【正文】 （四）手術(shù)部位感染%（按手術(shù)風(fēng)險分類）。（二）留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染‰。（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。（三）藥費收入占醫(yī)療總收入比重。五、合理用藥監(jiān)測指標（試行）（一）抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。（九）各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率%。（七）重癥患兒壓瘡發(fā)生率（PRISM、或NTISS、或小兒危重病例評分）%。（五）導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率‰。（三）呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率‰。四、重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標（一）非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率%。（7） 房間隔補片修補術(shù)：ICD10CM3：。（5） 陰莖成形術(shù)：ICD10CM3：。（3） 腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)：ICD10CM3：。6. 適用手術(shù)與操作ICD9CM3編碼：（1） 肌腱松解術(shù)：ICD10CM3：。4. 擇期手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后2472小時內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時間。2. 預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時內(nèi)開始使用。（九）圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標。8. 住院天數(shù)與住院費用。6. 切口Ⅱ/甲愈合。4. 手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與再手術(shù)。（3） 手術(shù)超過三小時加用抗菌藥物一次。3. 預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機：（1） 術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇。1. 病情嚴重程度評估。9. 患兒親屬對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。7. 為患兒親屬提供健康教育內(nèi)容與時機。5. 輸血量。（5） 術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時間。（3） 在手術(shù)前一小時內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物。3. 預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機：（1） 術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇。1. 病情嚴重程度評估。9. 患兒親屬對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。7. 切口Ⅰ/甲愈合。5. 手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的種類與時間。（4） 術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時間。（2） 在手術(shù)前一小時內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物。2. 符合手術(shù)、或介入適應(yīng)證。（六）小兒間隔缺損質(zhì)量監(jiān)測指標ICD10：Q21。6. 住院天數(shù)與住院費用。（4） 抗菌藥物療程（天數(shù)）。（2） 目標抗菌藥物的治療選擇。3. 入院后患兒4小時內(nèi)接受首劑抗菌藥物治療。1. 病情嚴重程度評估。6. 患兒親屬對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。4. 符合出院標準。2. 激素治療符合指征。（四）兒童哮喘質(zhì)量監(jiān)測指標ICD10：。6. 住院天數(shù)與住院費用。4. 為患兒親屬提供健康教育內(nèi)容與時機。（3） 血小板輸注符合指征。2. 治療藥物選擇與應(yīng)用時機：（1） 診斷明確后給予激素治療。（三）兒童血小板減少性紫癜ICD10：。6. 住院天數(shù)與住院費用。4. 為患兒親屬提供新生兒呼吸窘迫綜合征的健康教育內(nèi)容與時機。2. 主要并發(fā)癥監(jiān)測（氣漏綜合征：動脈導(dǎo)管開放（PDA）：感染：慢性肺部疾病等）。（二）新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）ICD10：。9. 住院天數(shù)與住院費用。7. 抗菌藥物療程（天數(shù)）。（3） 目標抗菌藥物的治療選擇。5. 起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范：（1） 重癥/ICU患兒起始抗菌藥物選擇。3. 病原學(xué)檢測。1. 病情嚴重程度評估。8. 醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。6. 手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。4. 因用藥錯誤導(dǎo)致患兒死亡發(fā)生率。2. 醫(yī)院內(nèi)跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外傷害發(fā)生率及傷害嚴重程度。（四）住院患兒安全類指標。5. 麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。3. 由麻醉醫(yī)師實施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。1. 麻醉總例數(shù)。8. 小兒先天性疾?。ㄏ忍煨噪躔?、食管裂孔疝、氣管食管瘺、膽道閉鎖、各類型腸閉鎖、肛門閉鎖）。6. 骨科相關(guān)手術(shù)：ICD9CM3：、。4. 消化系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)：ICD9CM3：、。2. 咽喉部相關(guān)手術(shù)：ICD9CM3：、?？偫龜?shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均費用。15. 膿毒血癥ICD10：。13. 泌尿系統(tǒng)感染ICD10：。11. 新生兒呼吸窘迫ICD10：P22。9. 低出生體重兒ICD10: P07 。7. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染ICD10: 。5. 急性淋巴細胞白血病ICD10：。3. 先天性心臟病ICD10：（，）。1. 支氣管肺炎ICD10：。二、住院患兒醫(yī)療質(zhì)量與安全指標（一）住院重點疾病。2. 承擔與完成國家、省級科研課題數(shù)/每百張床。（七）科研能力（評審前五年）。3. 業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。1. 流動比率、速動比率。3. 每住院床日費用（元）。1. 每門診人次費用（元），其中藥費（元）。4. 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。2. 平均每張床位工作日。（四）工作效率。4. 住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。2. 惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。（三）治療質(zhì)量。2. 年住院病人入院、出院例數(shù)，出院病人實際占用總床日。（二）工作負荷。1. 實際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科床位、急診留觀床位。（三）建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。十一、醫(yī)院社會評價（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。（七）科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險管理監(jiān)測的結(jié)果。（五）對醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員進行操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。（三）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)有社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。九、醫(yī)學(xué)裝備管理（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。（六）重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標準。污水管理和處置符合規(guī)定。（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以患兒為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（三）有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束。七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患兒，主動、熱情、周到、文明為患兒服務(wù)，嚴禁推諉、拒診患兒。（八）內(nèi)部收入分配情況。（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負責。無自立項目、分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風(fēng)險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。醫(yī)院實行總會計師制。六、財務(wù)與價格管理（一）執(zhí)行《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法規(guī)制度，財務(wù)機構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊，應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護和管理的需要相匹配。推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應(yīng)機制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。五、信息與圖書管理（一）有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負責信息管理的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。（四）加強重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制。（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。（五）有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。（三）制定中長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施，進行定期評價。三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)。（二）醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制。（五）有完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關(guān)的規(guī)章制度。（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患兒提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。第六章 醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)（一）依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。（三）有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（一）有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（五）有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。四、護理安全管理（一）有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責明確，有監(jiān)管措施。（十一）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。（九）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。（五）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。（三）臨床護士護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。三、臨床護理質(zhì)量管理與改進（一）根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。（四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。（四）實行護理目標管理責任制，崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。（二）執(zhí)行三級（醫(yī)院科室病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。（五）采用疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類ICD9CM3對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（三）保護病案及信息的安全，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患兒隱私的泄露。二十八、病歷（案）質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）病歷（案）管理符合《侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（四）建立質(zhì)量管理與患兒安全制度，由具備專業(yè)資質(zhì)的人員進行質(zhì)量控制活動，解讀檢查結(jié)果。（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，加強兒童保健質(zhì)量管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（六）能夠診斷本專業(yè)的疑難病種，包括精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育障礙、行為障礙性疾?。ㄗ⒁馊毕荻鄤诱系K）、語言障礙、睡眠障礙等，并具備相應(yīng)的認知、行為、語言評估方法，能夠?qū)⒓膊『桶l(fā)育的特點相結(jié)合，給予規(guī)范的治療和指導(dǎo)。（五）與基層保健機構(gòu)建立必要的轉(zhuǎn)診制度，明確轉(zhuǎn)診患兒的診斷，給予專業(yè)的治療建議和指導(dǎo)，必要時轉(zhuǎn)診到基層保健機構(gòu)接受后續(xù)的治療。（三）兒童保健門診應(yīng)相對獨立分區(qū)、流向合理、符合兒童特點；應(yīng)設(shè)立分診區(qū)和候診區(qū)，