【正文】 員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥品監(jiān)督管理部門的稽查和視察，有改良意見與要求的記錄。37第二章 醫(yī)院效勞Hospital Service, HS一、預(yù)約診療效勞評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法HS ，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。【到達(dá)“C〞級(jí)】1．醫(yī)院至少有兩種以上形式的預(yù)約效勞。3．出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。2．有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約效勞管理，登記資料完整。HS.有預(yù)約診療工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。2．有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。4．有患者方便獲取的門診和預(yù)約效勞公開的醫(yī)療信息。6．醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與標(biāo)準(zhǔn)。2．不斷提高預(yù)約就診比例，預(yù)約率到達(dá)門診量50%以上。HS.建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診效勞。2．有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診實(shí)例登記。2．有信息系統(tǒng)支持合作事項(xiàng)，定期進(jìn)行總結(jié)提高。HS.優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。2．有門診管理制度并落實(shí)。4．有縮短患者等候時(shí)間的措施?！镜竭_(dá)“B〞級(jí)】除到達(dá)C級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：1．門診重點(diǎn)部位有效勞人員或建立流動(dòng)效勞崗位，保障門診診療的連貫性?！镜竭_(dá)“A〞級(jí)】除到達(dá)“B〞級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：對(duì)急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序的落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，有持續(xù)改良業(yè)績記錄.HS 公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。HS.公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診?！镜竭_(dá)“C〞級(jí)】1．有多種形式的方便患者獲取的醫(yī)療公開信息。3．有咨詢效勞，幫助患者有效就診。2．有定期出診情況分析報(bào)告和持續(xù)改良措施及效果評(píng)價(jià)。HS.根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。2．有可行的調(diào)配醫(yī)療資源方案?！镜竭_(dá)“B〞級(jí)】除到達(dá)C級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng):1．門診滿足患者需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號(hào)現(xiàn)象。HS.有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反響能力。2．有程序與措施確保應(yīng)急預(yù)案能及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施。有效地識(shí)別預(yù)警信息，并快速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案是此項(xiàng)工作的龍頭?！镜竭_(dá)“A〞級(jí)】除到達(dá)“B〞級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：1．有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后，其他相關(guān)部門能積極響應(yīng)，既有技術(shù)骨干充當(dāng)后援，也右后勤實(shí)施保障。 有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診?！镜竭_(dá)“C〞級(jí)】1．有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，各科職責(zé)明確。【到達(dá)“B〞級(jí)】除到達(dá)“C〞級(jí)要求外，還應(yīng)：職能部門有定期、不定期的監(jiān)管記錄，有改良措施。HS.有改善門診效勞、方便患者就醫(yī)的績效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。2．有具體落實(shí)上述方案的案例。2．醫(yī)院開放夜間門診。HS.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合?急診科建設(shè)與管理指南〔試行〕?的要求。 1)急診科應(yīng)當(dāng)設(shè)在醫(yī)院內(nèi)便于患者迅速到達(dá)的區(qū)域，救護(hù)車可直接抵達(dá)急診科。 3)有醒目的路標(biāo)和標(biāo)識(shí)，與手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科等相連接的院內(nèi)緊急救治綠色通道標(biāo)識(shí)應(yīng)當(dāng)清楚明顯。 5)設(shè)急診手術(shù)室和急診重癥監(jiān)護(hù)室。 7)急診科儀器設(shè)備及藥品配置符合?急診科建設(shè)與管理指 南〔試行〕?的根本標(biāo)準(zhǔn)。3．有必要的主管的職能部門〔醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部〕監(jiān)管?！镜竭_(dá)“B〞級(jí)】除到達(dá)“C〞級(jí)要求外，還應(yīng)：1．急診科有單獨(dú)的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)〔醫(yī)技與藥房〕在同一層面。【到達(dá)“A〞級(jí)】除到達(dá)“B〞級(jí)要求外，還應(yīng)：1．有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果〔問題與缺陷〕，有持續(xù)改良的事實(shí)。HS.急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的根本理論、根底知識(shí)和根本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。2．急診科主任應(yīng)由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。4．急診科護(hù)士長應(yīng)當(dāng)由具備主管護(hù)師及以上任職資格和5年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。6．急診病房由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。8．有必要的主管的職能部門〔醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部〕監(jiān)管。【到達(dá)“B〞級(jí)】除到達(dá)“C〞級(jí)要求外，還應(yīng)：1．以主治以上職稱急診醫(yī)師為主體〔在崗不少于70%〕。 3．急診手術(shù)室由專職護(hù)士或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。2．對(duì)定期監(jiān)管檢查的結(jié)果〔問題與缺陷〕有持續(xù)改良的事實(shí)。HS.急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核到達(dá)“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求〞。2．急診醫(yī)護(hù)人員的技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原那么上不超過2年，有記錄。3．在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行。2．隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。2．有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果〔問題與缺陷〕。HS.急診搶救工作由主治醫(yī)師以上〔含主治醫(yī)師〕主持與負(fù)責(zé)，急診效勞及時(shí)、平安、便捷、有效，提高急診分診能力。2．有明確的各部門職責(zé)分工與效勞時(shí)限要求。4．連貫不間斷的急診效勞，至少做到： 1)醫(yī)院幾已經(jīng)設(shè)置的臨床專業(yè)科室均應(yīng)提供“24小時(shí)7 天〞連貫不間斷的急診效勞。 3)醫(yī)學(xué)影像〔普通放射、CT、MRI、超聲等〕部門應(yīng)提供 “24小時(shí)7天〞連貫不間斷的急診效勞。 5)輸血部門應(yīng)提供“24小時(shí)7天〞連貫不間斷的急診效勞。 7)醫(yī)療器械部門應(yīng)提供“24小時(shí)7天〞連貫不間斷的搶救設(shè)備支持效勞。6．有必要的主管的職能部門〔醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部〕監(jiān)管。【到達(dá)“B〞級(jí)】除到達(dá)“C〞級(jí)要求外，還應(yīng)：1．有婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科等醫(yī)師承當(dāng)本專業(yè)急診工作?！镜竭_(dá)“A〞級(jí)】除到達(dá)“B〞級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：1．有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果〔問題與缺陷〕o2．對(duì)檢查監(jiān)管結(jié)果〔問題與缺陷〕有持續(xù)改良的事實(shí)。HS.醫(yī)院感染控制應(yīng)當(dāng)遵循?醫(yī)院感染管理方法?及相關(guān)法律法規(guī)的要求。2．嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，具體措施能到位。4．醫(yī)院感染管理部門有定期與不定期的督查與評(píng)價(jià)記錄，追蹤改良的效果。6．有必要的主管的職能部門〔醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部〕監(jiān)管?！镜竭_(dá)“B〞級(jí)】除到達(dá)“C〞級(jí)要求外，還應(yīng)：1．有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任?！镜竭_(dá)“A〞級(jí)】1．有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果〔問題與缺陷〕，有持續(xù)改良的事實(shí)。HS 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接效勞制度?！镜竭_(dá)“C〞級(jí)】1．有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。 (1)每一位就診的急診患者均有完整的急診病歷。 (3)每一位急診搶救患者均有完整的急診搶救病歷。3．有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接效勞機(jī)制?！镜竭_(dá)“B〞級(jí)】除到達(dá)“C〞級(jí)要求外，還應(yīng)：有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及急救全過程進(jìn)行追溯，開展質(zhì)量評(píng)價(jià)。2．急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率?！镜竭_(dá)“C〞級(jí)】1．由一名副院長負(fù)責(zé)在重大搶救時(shí)的指揮協(xié)調(diào)和急診患者分流。3．醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部指派?！布妗陈毴藛T負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。5．相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。2．有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果〔問題與缺陷〕。4．在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行一年。HS.加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。2．有明確的醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)，布局流程滿足急診需要。2．檢診、分診準(zhǔn)確率不斷提高，急危重癥患者得到及時(shí)搶救。HS.有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原那么上不超過72小時(shí)。2．有對(duì)急診留觀時(shí)間原那么上不超過72小時(shí)的要求。4．有必要的主管的職能部門〔醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部〕監(jiān)管。【到達(dá)“B〞級(jí)】除到達(dá)C級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng):1．有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。3．有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果〔問題與缺陷〕【到達(dá)“A〞級(jí)】除到達(dá)“B〞級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：1．對(duì)檢查監(jiān)管結(jié)果〔問題與缺陷〕有持續(xù)改良的事實(shí)。HS.定期與不定期評(píng)價(jià)急危重癥患者的“出口〞情況，有改良的措施有急診患者優(yōu)先I住院的制度與機(jī)制，保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)的病房。2．有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制。4．在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行。6．隨機(jī)抽查主管的職能部門人員知曉履職要求。2．有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果〔問題與缺陷〕【到達(dá)“A〞級(jí)】除到達(dá)“B〞級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：1．對(duì)檢查監(jiān)管結(jié)果〔問題與缺陷〕有持續(xù)改良的事實(shí)。 實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道〞，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診效勞流程與標(biāo)準(zhǔn)，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療效勞。〔★重點(diǎn)〕【到達(dá)“C〞級(jí)】1．有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診效勞流程〔急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入〕與標(biāo)準(zhǔn)。3．實(shí)施急診分區(qū)救治，有患者分診體系，能夠按照患者的主訴和生命體征進(jìn)行分診，分區(qū)救治。5．有必要的主管的職能部門〔醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部〕監(jiān)管?！镜竭_(dá)“B〞級(jí)】除到達(dá)“C〞級(jí)要求外，還應(yīng)：1．有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。2．以申請(qǐng)?jiān)u審前的事實(shí)與記錄，證實(shí)能認(rèn)真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定各項(xiàng)文件。 〔★重點(diǎn)〕【到達(dá)“C〞級(jí)】1．醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診效勞流程與效勞時(shí)限有明文規(guī)定，并且有在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持的具體措施。3．有培訓(xùn)與教育，落實(shí)措施到位。5．有必要的主管的職能部門監(jiān)管。7．隨機(jī)抽查急診效勞流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。2．有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。 【到達(dá)“A〞級(jí)】除到達(dá)“B〞級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：1．對(duì)檢查監(jiān)管結(jié)果〔問題與缺陷〕有持續(xù)改良的事實(shí)。 HS.有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度?！病镏攸c(diǎn)〕【到達(dá)“C〞級(jí)】1．醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。3．相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。5．有必要的主管的職能部門監(jiān)管?！镜竭_(dá)“B〞級(jí)】除到達(dá)“C〞級(jí)要求外，還應(yīng)：1．有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任?！镜竭_(dá)“A〞級(jí)】除到達(dá)“B〞級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：1．對(duì)檢查監(jiān)管結(jié)果〔問題與缺陷〕有持續(xù)改良的事實(shí)。 開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度?！镜竭_(dá)“C〞級(jí)】1．儀器設(shè)備及藥品配置符合?急診科建設(shè)與管理指南〔試行〕?的根本標(biāo)準(zhǔn)。3．有儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配支持的制度與流程。5．有必要的主管的職能部門〔醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部〕監(jiān)管?！镜竭_(dá)“B〞級(jí)】除到達(dá)C級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng):1．有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。3．對(duì)檢查監(jiān)管結(jié)果〔問題與缺陷〕有改良的事實(shí)。【到達(dá)“C〞級(jí)】1．各種搶救設(shè)備操作常規(guī)有明示。3．急診醫(yī)師具備獨(dú)立常見急危重癥搶救能力，熟練掌握高級(jí)心肺復(fù)蘇、器官插管、深靜脈穿刺和動(dòng)脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機(jī)、血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。5．在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行。7．隨機(jī)抽查主管的職能部門人員知曉履職要求。2．有定期監(jiān)管與評(píng)價(jià)的結(jié)果〔問題與缺陷〕。HS.醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)，有技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)的記錄?！镜竭_(dá)“C〞級(jí)】1．有醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇技能上崗培訓(xùn)、考核記錄。3．在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行。5．隨機(jī)抽查主管的職能部門人員知曉履職要求。2．有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。【到達(dá)“A〞級(jí)】 ┃除到達(dá)“B〞級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：1．對(duì)檢查監(jiān)管結(jié)果〔問題與缺陷〕有持續(xù)改良的事實(shí)。 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量平安指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改良。【到達(dá)“C〞級(jí)】1．由科主任、護(hù)士長與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和平安管理，并有工作記錄。3．在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行。【到達(dá)“B〞級(jí)】除到達(dá)C級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng):1．對(duì)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師與護(hù)士有上崗前質(zhì)量與平安工作培訓(xùn)與教育的記錄。3．有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果〔問題與缺陷〕。5．對(duì)新的或更新后的管理文件有培訓(xùn)、試用、再完善的程序?！镜竭_(dá)“C〞級(jí)】1．醫(yī)院對(duì)急診有明確的質(zhì)量與平安指標(biāo)。 1)操作者自我檢查。 3)有患者滿意度調(diào)查制度與記錄。3．在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行。5．隨機(jī)抽查主管的職能部門人員知曉履職要求。 1)接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)。 3)急診分診與總急診就診患者例數(shù)之比。 5)急診高?；颊呤杖胱≡罕壤?%)。【到達(dá)“B〞級(jí)】除到達(dá)C級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng):1．科室能定期統(tǒng)計(jì)與分析質(zhì)量與平安指標(biāo)，評(píng)價(jià)有記錄。3．對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估〞結(jié)果有分析。【到達(dá)“A〞級(jí)】 ┃除到達(dá)“B〞級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：1．急診高?；颊摺卜献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血〕在“綠色通道〞平均停留小于60分鐘。3．本科／室／組能夠開展全面質(zhì)量管理活動(dòng)。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科效勞流程管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法HS. 、出院、轉(zhuǎn)科效勞管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改良效勞流程，方便患者。【到達(dá)“C〞級(jí)】1．有明確可執(zhí)行的患者從就診〔急診、門診〕到住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診、出院、健康指導(dǎo)就診效勞流程和相關(guān)制度。3．能為患者人院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。5．有部門協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)人員。2．職能部門定期與不定期對(duì)效勞流程進(jìn)行檢查與評(píng)估，對(duì)存在的問題有整改措施，效果評(píng)價(jià)與持續(xù)改良。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)?！镜竭_(dá)“C〞級(jí)】1．有為急診患者提供合理、便捷的收入院制度與程序