【正文】 費支持及相應的科研條件與設施，扣1分；無省級以上重點學科或省級重點實驗室，扣1分。（2分）。查閱評審前3年相關資料。≥90%（以年終財務報表數(shù)據(jù)為準）。，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。無激勵政策，不得分；醫(yī)院無自主創(chuàng)新的適宜技術得到推廣或院級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用或引進技術提高臨床診療水平的案例。（）查閱相關資料。 醫(yī)院臨床研究工作符合相關倫理審查規(guī)程和要求。未按要求開展倫理審查，不得分。（14分）（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。未制定患者身份標識制度，不得分；病歷信息不準確。查閱相關資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術等）。4（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。無轉(zhuǎn)科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項扣1分。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。2“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。查閱相關資料，并訪談醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員各1人。4“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應及時追蹤、處置并記錄。抽查5項“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場追蹤考查。3（不良）事件的制度和工作流程。無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面。（6分）、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程。無報告制度、處理預案及工作流程，不得分。查閱相關資料，現(xiàn)場訪談2名護士。3第三章 醫(yī)療質(zhì)量（140分）一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）評價指標評價方法評分細則分值、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責任體系，不得分；院長非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，扣1分；科室未成立以科主任為負責人的質(zhì)量管理小組，扣1分。（2分）查閱評審前3年相關資料。護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。無醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，不得分；未建立考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標等，每項扣1分；考核評價記錄不詳實，扣1分。（2分）查閱評審前3年相關資料。2二、醫(yī)療技術管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。查閱評審前3年相關資料，并實地考查。2．。醫(yī)院開展的醫(yī)療技術經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術案例。對器官移植、三類醫(yī)療技術以及新技術、新項目的審核無工作記錄，或有違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術案例，不得分。（2分）查閱相關資料。2，并組織實施。（3分），在新技術準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。無預警機制和處置預案，不得分。無制度，不得分；制度不完善，；新技術檔案資料不完整，扣1分。（6分）、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度、審批程序，有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。無管理制度、審批程序、項目目錄，每項扣1分。查閱近1年相關資料，并抽查3份病歷。無資格許可授權診療項目的考評與復評標準，扣1分。（6分）《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。1，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫(yī)院或具備資質(zhì)的獨立的檢驗機構提供服務或多院聯(lián)合開展服務，但應簽署醫(yī)院之間的委托服務協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。臨床檢驗項目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務不符合要求，扣1分；微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持，扣1分。實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。設備、試劑及校準品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。檢驗項目不符合衛(wèi)生行政部門準入范圍，檢驗設備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準品不符合法規(guī)規(guī)定的標準，不得分。（12分）。無制度和流程，或無安全記錄，不得分。查閱相關資料，并實地考查。4，按照行業(yè)規(guī)范，進行充分的個人防護。查閱相關資料，并實地考查。2，并保留各種消毒記錄。查閱相關資料。廢水的處置符合要求。無實驗室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣1分。查閱相關資料。1，解釋檢查結果。資質(zhì)不符合要求，；分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室檢驗人員、大型生化分析儀操作人員未持證上崗。準確、規(guī)范，嚴格審核制度。未采用量值溯源、校準驗證、能力驗證、室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評進行質(zhì)控，扣2分；未按照檢驗結果報告時間（臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目≤4個工作日）出具報告，；報告格式不規(guī)范，；檢驗報告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外）。（1分）查閱相關資料，現(xiàn)場訪談1名相關人員并實地考查。1，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。（2分）查閱評審前3年相關資料。2（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（30分）評價指標評價方法評分細則分值（放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。查閱相關資料，并實地考查。4，人員梯隊結構合理。醫(yī)師、技術人員和護士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務不相符，每類扣1分；科主任不具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格，；其他人員資質(zhì)不合格。查閱相關資料，并實地考查。2，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。查閱相關資料，并訪談1名員工。防護性能，并符合有關標準與要求。無定期校正和維護記錄，扣1分；設備運行完好率＜95%，扣1分。查閱相關資料，并實地考查。2，有統(tǒng)計與分析記錄。大型X線設備檢查陽性率＜50%，CT、MRI檢查陽性率＜60%，醫(yī)學影像診斷與手術后符合率＜90%，每項降低5個百分點，扣1分；無分析，扣1分。（6分）、規(guī)范，有審核制度與流程。出具報告醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、報告流程不符合要求，；未執(zhí)行審核制度。查閱評審前3年相關記錄。環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。查閱相關資料，并實地考查。2。無受檢者防護措施，扣1分；無工作人員防護措施，扣1分。查閱相關資料。2四、其他科室質(zhì)量管理（40分）（一）感染性疾病管理(10分)評價指標評價方法評分細則分值《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。無傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，不得分；無相關制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范，；未開展相關制度、規(guī)范培訓。（3分），其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施。未獨立設置感染性疾病科或傳染病分診點，不得分；布局不合理、三區(qū)劃分不符合要求，扣1分；無獨立的掛號收費室、候診區(qū)、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室。查閱相關資料。未成立專家組。實地考查。，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。實地考查，并抽查2名醫(yī)務人員。1《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。無醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、污水處理不符合相關規(guī)范，每項扣1分。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。無報告制度，不得分，制度不完善，扣1分；無疫情報告部門和專職人員，不得分；未網(wǎng)絡直報，不得分；未落實傳染病報告責任獎懲制度，扣1分；傳染病漏報、不及時、不完整，每項扣1分。（1分）。未定期開展培訓，；無演練記錄。未開展，不得分。（3分）《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作。未設置獨立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；職責不明確，；感染管理部門負責人不具有副高級以上專業(yè)技術職務任職資格，；未定期召開工作會議。查閱相關資料。2。未開展全員培訓，不得分；不知曉相關知識。（6分），開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。專職人員或監(jiān)測設施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測不符合要求，；無監(jiān)測記錄與分析報告。重點部門（手術室、ICU、產(chǎn)房、供應室、內(nèi)鏡室、血透室、導管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。查閱相關資料，并實地考查。2。無流程與處置預案，不得分；未按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件，扣1分。（3分）查閱相關資料，實地考查，并抽查2名醫(yī)務人員。3（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。查閱評審前3年相關資料，并實地考查。2。無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣1分；微生物室未定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告，；未定期（至少半年一次）公布常見分離細菌菌株及其藥敏情況。查閱評審前3年相關資料。1，指導臨床合理使用抗菌藥物。查閱相關資料。1，各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。無監(jiān)測及預警機制，或無干預措施，不得分；醫(yī)師對科室前五位的感染病原微生物及耐藥率不知曉，扣1分；無臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析，扣1分。（6分），結合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫(yī)學科、手術室、導管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。無全院及重點部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實不到位，；未向醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品。查閱相關資料，并實地考查。2，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。無操作規(guī)范與標準，不得分；無監(jiān)測原始記錄與監(jiān)測報告，每項扣1分。（3分），按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T3122009）開展監(jiān)測工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，對醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議。未開展監(jiān)測工作，不得分；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，扣1分；未提出改進建議，扣1分。查閱近1年相關資料。1五、病歷（案）質(zhì)量管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范的要求，設置病案科（室），配備專(兼)職人員負責病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，配備相應的設施、設備與人員梯隊。未設置病案科（室），不得分；無具備專門資質(zhì)的人員負責病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，不得分；未配備相應的設施、設備，扣1分。（4分）、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。實地考查。1，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。無姓名索引系統(tǒng)，扣1分；系統(tǒng)不完善，；病案號不唯一，扣1分。查閱評審前3年相關資料。1，定期提供質(zhì)量評估報告。查閱評審前3年相關資料。2。無制度，不得分；無檢查記錄。查閱本年度人事檔案及相關資料。1。主管部門未定期督導檢查，扣1分；未定期對病歷質(zhì)量總結、分析、評價，提出整改措施，扣1分.2（ICD10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD9CM3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。查閱本年度人事檔案及相關資料。、中醫(yī)病證分類與代碼與手術操作分類對出院病案進行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。無信息系統(tǒng)支持疾病分類，；未按標準進行分類編碼，；編碼不準確，扣1分。實地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。1第四章 藥事管理（30分）評價指標評價方法評分細則分值，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調(diào)整藥品率≤5%。無藥品采購供應管理制度與流程或供應商資質(zhì)不全，不得分；無固定的供應商，或未由藥學部門統(tǒng)一采購供應，；藥品儲備不符合要求。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。無藥品效期管理相關制度與處理流程，扣1分；記錄不完整，；無高危藥品目錄，扣1分；無統(tǒng)一警示標志，；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標示。無管理制度，不得分；制度不完善，；安全設施不到位，；“麻、精”藥品未實行三級管理和“五專”管理，扣1分。查閱相關資料，并抽查3個科室（含急診科、手術室）。2，對退藥進行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。無退藥相關規(guī)定，不得分；退藥無記錄。實地考查。1《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。查閱相關資料，并抽查上年度處方10張。1“醫(yī)院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。不符合要求。定期對西藥處方和病歷進行點評，發(fā)布結果，對不合理處方進行干預。無制度，不得分；組織不健全、責任不明確，；無處方點評實施細則和執(zhí)行記錄，；未定期進行點評或未發(fā)布結果，；未對不合理處方進