【正文】 ? 。 ? 【 A】符合“ B〞，并 ? ，各科科主任均應參加通報會。 第五十三頁，共七十七頁。 ? 【 C】 ? 、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。 ? 。 ? 、檢查、總結、反響，有改進措施。 ? 。 ? 〔二〕公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴聯(lián)系電話 。 ? 【 C】 ? ，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴聯(lián)系電話 ，同時公布上級部門投訴聯(lián)系電話 。 ? 。 ? 【 A】符合“ B〞，并 ? 定期對投訴資料進行歸類整理、分析，提出改進建議提供給相關管理部門和科室。 ? 〔三〕根據患者和醫(yī)務人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療效勞。 ? ，表達投訴處理的全過程。 ? 【 B】符合“ C〞，并 ? 將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價相結合。 第五十六頁，共七十七頁。 ? 【 C】 ? 對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有完整相關資料〔每年至少一次〕。 ? 【 A】符合“ B〞，并 ? 有培訓效果評價。 第三章 患者平安 ? 一、確立查對制度〔★〕，識別患者身份 ? 二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟 ? 三、確立手術平安核查制度★〕，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤 ? 四、執(zhí)行手衛(wèi)生標準〔★〕，落實醫(yī)院感染控制的根本要求 ? 五、加強特殊藥物的管理，提高用藥平安 ? 六、臨床“危急值〞報告制度〔★〕 ? 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 ? 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 ? 九、妥善處理醫(yī)療平安〔不良〕事件〔★★〕 ? 十、患者參與醫(yī)療平安 第五十八頁，共七十七頁。 ? 〔二〕康復治療人員應具備相應的資質，實行康復評定，并給予標準的治療、指導。 ? 〔四〕定期對康復訓練效果進行評估。 十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進 ? 【 C】 ? ，效勞范圍明確。 ? 。 ? 【 A】符合“ B〞，并 ? 無超范圍執(zhí)業(yè)，無違規(guī)情況。精神科設置獲衛(wèi)生行政部門批準，取得執(zhí)業(yè)許可登記，效勞范圍明確。 ? 【 C】 ? 、住院說明、診療標準、療效評估和病歷書寫等相關制度、工作標準和流程。 ? ，相關人員對制度與標準的知曉率100%。 ? 。 〔二〕依據效勞的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導精神科疾病的診療活動，標準地評估療效，標準書寫醫(yī)療文件。 ? 【 C】 ? ，實施適宜的住院醫(yī)療保護措施的制度與流程。 住院患者使用隔離的制度與流程。 上述制度與流程，并在病歷中完整記載。 。 ? 、評價、分析、反響、整改。 ? 【 A】符合“ B〞，并 ? 記錄完整、各項措施落實到位，有持續(xù)改進。 第六十二頁，共七十七頁。 ? 【 C】 ? 。 ? 、本崗位的履職要求。 ? ，對存在問題催促整改。 〔四〕為精神殘障者其它軀體疾患提供多科聯(lián)合診療效勞，有常見并發(fā)癥的預防標準與風險防范程序，有相關培訓教育。 ? ◆有常見并發(fā)癥的預防標準與風險防范流程，有相關培訓教育。 ? 。 ? 【 B】符合“ C〞，并 ? 有職能部門履行監(jiān)管職責，對存在問題催促整改。 第六十四頁，共七十七頁。 ? 【 C】 ? 。 ? 【 B】符合“ C〞，并 ? 。 ? 【 A】符合“ B〞，并 ? 用案例與數據表達精神科在綜合醫(yī)院最重要的功能，以及與各科臨床合作的業(yè)績。 ? ◆為非精神科的軀體疾病患者提供精神科聯(lián)絡會診效勞。 ? 2.“精神科〞主治及以上職稱醫(yī)師及相關臨床科負責人應知曉。 ? ，會診意見得到執(zhí)行。 第六十六頁，共七十七頁。 ? 、授權委托人認知能力的根底上，運用有效的溝通方式，使患者和家屬、授權委托人掌握出院后康復治療與護理事項。 ? 【 B】符合“ C〞，并 ? 職能部門履行監(jiān)管職責，對存在問題催促整改。 ? 、授權委托人反響的信息分析，采取有效措施不斷提高效勞質量。 ? ◆有科室質量與平安管理小組負責科室醫(yī)療質量與平安管理【 C】 ? 、護士長和具備資質的人員組成的質量與平安管理小組，負責科室醫(yī)療質量與平安管理，人員構成合理，職責明確。 ? 。 ? 【 A】符合“ B〞，并 ? 科室質量與平安管理資料完整，并可追蹤溯源。 第六十八頁，共七十七頁。 ? 【 C】 ? ，有醫(yī)療質量與平安監(jiān)控指標，并組織實施：〔 1〕住院患者使用物理約束的的例數?！?3〕出院時患者仍二種及以上抗精神病藥聯(lián)合應用的的例數?！?5〕墜床等意外傷害的例數。 ? 。 ? 【 A】符合“ B〞，并 ? 科室定期對指標數據進行分析，開展評價活動，解讀質量變化趨勢，改進質量管理。 一些要掌握的重點 ? 一、一類指標 ? 醫(yī)院編制床位數和實際開放床位數到達衛(wèi)生部規(guī)定二級醫(yī)院床位數標準〔 ≥100 〕 ? 使用 2名以上非衛(wèi)生技術人員從事診療活動； ? 未按時完成 ?醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證 ?校驗； ? 無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責任事故； ? 醫(yī)院近三年無平安責任事故； ? 醫(yī)院消毒供給室必須驗收合格，取得自治區(qū)衛(wèi)生廳發(fā)放的 ?醫(yī)院消毒供給室合格證 ? ； ? 出賣、轉讓或出租 ?醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證 ?，外包、出租科室，違規(guī)開展合作工程； 第七十頁，共七十七頁。 ? 三基考試〔 10+10+10〕：現場隨機抽 30名醫(yī)務人員進行三基理論考試，參考人員成績必須 80分以上； ? 現場模擬演習〔院前、院內急救〕 ,“綠色通道〞是否暢通；救護車藥械是否齊全、出診是否及時?！渤榭既藛T為 45歲以下臨床一線醫(yī)務人員〕 第七十一頁，共七十七頁。比較重要的制度如 醫(yī)患溝通制度、病歷復印制度、 “危急值〞制度、不良事件與平安隱患報告制度。 ? 1抽查醫(yī)務人員對院務公開內容的熟悉程度 ? 1新技術有無審批或追蹤管理 ? 1查處方合格率，抗菌藥物使用情況 ? 1毒麻藥品管理：檢查毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品等特殊藥品使用與平安保管的有關制度 ,②抽查特殊藥品處方 30張〔麻醉、精神藥品〕處方，查內容和處方的格式是否符合相關規(guī)定，檢查醫(yī)師和藥師資質與簽名是否符合規(guī)定；③考核藥劑人員特殊藥品管理的常識；④檢查醫(yī)院麻精藥品培訓考核情況。 ? 1醫(yī)院感染職業(yè)暴露防護：考查醫(yī)務人員銳器傷、 HIV、 HBV、HCV等職業(yè)暴露的報告及處理制度是否落實；查看暴露情況登記，完好防護效果和發(fā)病情況的追蹤記錄。 ? 1查 5名病人了解首診負責制，看有無推諉病人 ? 查“危急值報告〞制度的執(zhí)行情況，并查科室、急診等病區(qū)護士工作站“危急值〞記錄情況。 ? 2放射、 CT等設備專人定期進行保養(yǎng)和維護和檢測記錄，有完整的開、關機記錄，故障記錄和檢修記錄。 ? 2查歸檔病歷 20份〔其中 5例死亡病歷〕，按照 ?廣西壯族自治區(qū)病歷書寫標準〔第三版〕 ?中 ?住院病歷評分標準〔試行〕 ?進行考核，病歷甲級率 ≥90% 。 ? 2隨機抽查 5名醫(yī)、護、技人員進行無菌技術操作、消毒隔離和手衛(wèi)生標準考核，如換藥、穿刺、拆線等。 ? 2檢查檔案及有關資料①繼續(xù)教育記錄資料；②抽查 10名住院醫(yī)師的培訓記錄，住院醫(yī)師培訓方案及有關的資料。抽查本院醫(yī)、護、技人員 10人執(zhí)業(yè)證。 第七十六頁，共七十七頁。排班表〔 *無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班〕?！簿拧臣毙灾卸驹\斷、鑒別診斷及處理。 定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。制度得到嚴格執(zhí)行，風險得到有效防范。