三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(xxxx年版)中涉及到的標(biāo)-全文預(yù)覽
【正文】 有對相關(guān)人員進(jìn)行制度、操作規(guī)范和流程的培訓(xùn)計劃32323質(zhì)量保證和檢測制度和放射防護(hù)制度333333有預(yù)防放射治療意外的處置措施、規(guī)范與流程33放射性同位素儲存場所的安全管理制度33，解讀檢驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)規(guī)定33，還應(yīng)有書面質(zhì)量控制流程3333333程序34核心制度、崗位職責(zé)及繼續(xù)教育制度診療規(guī)范與操作常規(guī)，相關(guān)適應(yīng)癥、禁忌癥以及診療報告規(guī)范應(yīng)急預(yù)案，包括處置流程與措施儀器管理、使用、維修制度醫(yī)院感染管理、安全防護(hù)管理等相關(guān)制度有明確的質(zhì)量與安全管理計劃和指標(biāo)34工作流程34，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制3434，有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計劃34★34，對出院病案進(jìn)行分類編碼★3434，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序，有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施350、35年度計劃和年度總結(jié)35，與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制35《護(hù)理?xiàng)l例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作35，病房實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施35崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制35，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制35職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序3535360、有相關(guān)職能部門（人事部、護(hù)理部）及用人科室共同管理的用人機(jī)制36，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度363636質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案36保障措施到位3636★36有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制36，與患者溝通交流。有合理的實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，有判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對措施24送達(dá)、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序有不合格標(biāo)本處理的制度與程序2424切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定與程序24有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序有病理診斷報告在30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序有術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制2424，有相關(guān)操作規(guī)定與程序文件250、有相關(guān)操作規(guī)定與程序文件25試劑盒耗材管理的相關(guān)規(guī)定，有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調(diào)查和處理流程、有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序25技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范252525審核制度與流程2525，有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實(shí)措施有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施2525，有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范260、教育、培訓(xùn)計劃，質(zhì)量與安全指標(biāo)，有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)，有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程262626，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床用血申請分級管理制度，建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度26，相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程?！?0“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序★20（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定★205；有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序★20★20，建立有效的藥害時間調(diào)查、處理程序★2020（室），由副主任藥師及以上人員負(fù)責(zé)，有工作制度和崗位職責(zé)；進(jìn)行個體化給藥方案的研究與監(jiān)測，有計劃、檢查和總結(jié)。190、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程；有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進(jìn)行有效管理，急診有24小時的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)19設(shè)備和管理制度，有制劑質(zhì)量改進(jìn)措施和召回制度19（區(qū)）分散調(diào)配的應(yīng)參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進(jìn)行改善，有管理制度、有措施有工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃19，有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導(dǎo)致人身損害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程19，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行19藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序有醫(yī)師處方符合《處方管理辦法》相關(guān)要求的制度與程序有藥師按照《處方管理辦法》相關(guān)要求的制度與程序有醫(yī)師按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序有臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系19《處方管理辦法》制定本院處方管理實(shí)施細(xì)則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確的規(guī)定19，有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定19《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。17有效落實(shí)預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾的具體措施。15等級、核對以及獎懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)。15，防護(hù)措施適宜。14法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度的崗前培訓(xùn)。有落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。14，有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施，有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施，落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。1313，對急診留觀時間超過72小時的患者有管理協(xié)調(diào)機(jī)制。12崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。121111高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施，有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告。111010，滿足臨床應(yīng)用需求。100、建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程。99，規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案。8疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用
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