【正文】 良出診效勞。，幫助患者有效就診。.1公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診。.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。，持續(xù)改良預(yù)約工作。【B】符合“C〞，并?！続】符合“B〞，并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約效勞管理，登記資料完整?！綜】，如 、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式。，有改良意見與要求的記錄?！?〕試驗用藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理過程應(yīng)接受相關(guān)人員的檢查?！?〕研究者有義務(wù)采取必要的措施以保障受試者的平安，并記錄在案。〔GCP〕要求開展臨床試驗。【A】符合“B〞，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有國家級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的案例。.1醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的鼓勵政策，并取得成效?！矊＠麛?shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量〕及與醫(yī)院實際開放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。【B】符合“C〞，并、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料?！綜】、科研經(jīng)費及科研成果的相關(guān)資料?！続】符合“B〞，并。.1有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和方法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。、學(xué)科及援助工程等相關(guān)資料。【C】、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持?！続】符合“B〞，并≥95%。【B】符合“C〞，并。開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。.1承當(dāng)住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。，并承當(dāng)連續(xù)5屆本科醫(yī)學(xué)教育工作。承當(dāng)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)?！綜】醫(yī)院具有能夠承當(dāng)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施，符合教育部對三級醫(yī)院的教學(xué)要求?！綛】符合“C〞，并對醫(yī)院應(yīng)急管理制度進行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。【A】符合“B〞，并與供給商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供給的協(xié)議。，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲藏。，對手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。，如各個病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈?！続】符合“B〞，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達100%?！綛】符合“C〞，并、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件。.1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。【A】符合“B〞，并定期進行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對重點進行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反響能力?！綜】，負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。服從指揮，承當(dāng)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。【B】符合“C〞，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責(zé)制。.1根據(jù)?中華人民共和國統(tǒng)計法?與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院根本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠?！綜】在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)效勞流程，有完整的相關(guān)資料。【B】符合“C〞，并開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改良。.1開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。【B】符合“C〞，并、多科室的協(xié)調(diào)機制。.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道〞，有效銜接的工作流程。〔如結(jié)核病、艾滋病等〕提供醫(yī)療救助效勞。、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。根據(jù)?中華人民共和國傳染病防治法?和?突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例?等相關(guān)法律法規(guī)承當(dāng)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和評價等。、農(nóng)村培養(yǎng)婦產(chǎn)科專業(yè)人才工程的實施方案，并組織實施。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其婦產(chǎn)?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。，制訂重點扶持方案并組織實施，在婦產(chǎn)科專業(yè)中選擇2～3個重點工程，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。三、承當(dāng)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點將對口支援縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生效勞工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作方案，有實施方案，專人負責(zé)?！綛】符合“C〞，并%?？刂乒⑨t(yī)院特需效勞規(guī)模。、分析及反響。提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療效勞系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間?！綛】符合“C〞，并、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反響、改良。.1將推進標(biāo)準(zhǔn)診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良的重點工程。，定期評估總結(jié)。.1按照標(biāo)準(zhǔn)開展住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。、媒體、社會好評或獲得嘉獎?！?〕完成遙遠地區(qū)醫(yī)療效勞援助工程?！続】符合“B〞，并重點學(xué)科帶頭人在全國學(xué)術(shù)〔行業(yè)〕團體中擁有委員以上席位，或為國家級重點學(xué)科或衛(wèi)生部臨床質(zhì)控中心?！残袠I(yè)〕團體中擁有常務(wù)委員以上席位。、資源共享。.1醫(yī)技科室效勞能滿足臨床科室需要，工程設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。【A】符合“B〞，并“重點臨床?？屁暤囊呻y病例數(shù)占總住院數(shù)＞30%〔從年度病歷首頁提取相關(guān)數(shù)據(jù)證實〕。【B】符合“C〞，并“重點臨床?？屁暤囊呻y病例數(shù)占總住院數(shù)≥25%?！綜】〔含二級科目〕具有承當(dāng)本轄區(qū)〔省、自治區(qū)、直轄市〕婦科或產(chǎn)科急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力?！残袠I(yè)〕團體中擁有委員以上席位?！綛】符合“C〞，并，或為省級臨床質(zhì)控中心?！続】到達“B〞，并對方案生育技術(shù)效勞人員有繼續(xù)教育培訓(xùn)方案和執(zhí)行記錄。，其中婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師不少于2名，護士不少于1名?！?〕方案生育技術(shù)效勞人員應(yīng)按?中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?的規(guī)定取得?方案生育效勞人員資格證?資格?！綛】符合“C〞，并有省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點?？?。：〔1〕婦科至少具有以下亞?？浦?個以上：腫瘤婦科，內(nèi)分泌婦科，普通婦科，宮頸疾病科、方案生育科，生殖道感染科等?？?。?醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄??！埠a(chǎn)士〕中具有大專及以上學(xué)歷者≥70%，護士長具有本科學(xué)歷者＞80%?！埠a(chǎn)士〕中具有大專及以上學(xué)歷者≥50%。〔2〕〔每2張待產(chǎn)床應(yīng)配1名助產(chǎn)士，每張產(chǎn)床應(yīng)配備3名助產(chǎn)士)。表2 第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款的評價結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改良，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無四、評審結(jié)果表3 第一章至第六章評審結(jié)果工程類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%目 錄第一章 堅持醫(yī)院公益性 1一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 1二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 5三、承當(dāng)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 8四、應(yīng)急管理 11五、臨床醫(yī)學(xué)教育 14六、科研及其成果 16第二章 醫(yī)院效勞 18一、預(yù)約診療效勞 18二、門診流程管理 20三、急診綠色通道管理 22四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科效勞流程管理 27五、根本醫(yī)療保障效勞管理 29六、患者的合法權(quán)益 30七、投訴管理 32八、就診環(huán)境管理 34第三章 患者平安 37一、確立查對制度，識別患者身份 37二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 40三、確立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 41四、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實醫(yī)院感染控制的根本要求 43五、特殊藥物的管理，提高用藥平安 44六、臨床“危急值〞報告制度 46七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 47八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 48九、妥善處理醫(yī)療平安〔不良〕事件 49十、患者參與醫(yī)療平安 51第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改良 52一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 52二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良 55三、醫(yī)療技術(shù)管理 59四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改良 63五、住院診療管理與持續(xù)改良 66六、產(chǎn)前診斷質(zhì)量管理及持續(xù)改良 73七、分娩質(zhì)量管理及持續(xù)改良 78八、新生兒重癥監(jiān)護室質(zhì)量管理及持續(xù)改良 85九、手術(shù)治療管理與持續(xù)改良 92十、麻醉管理與持續(xù)改良 97十一、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改良 103十二、感染性疾病管理與持續(xù)改良 107十三、中醫(yī)管理與持續(xù)改良 111十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改良 113十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改良 126十六、病理管理與持續(xù)改良 135十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改良 145十八、輸血管理與持續(xù)改良 149十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改良 158二十、介入診療管理與持續(xù)改良〔可選〕 165二十一、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改良 170二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改良 174二十三、病歷〔案〕管理與持續(xù)改良 179第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改良 185一、確立護理管理組織體系 185二、護理人力資源管理 188三、臨床護理質(zhì)量管理與改良 192四、護理平安管理 196五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 198第六章 醫(yī)院管理 203一、依法執(zhí)業(yè) 203二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制 206三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的開展目標(biāo)和中長期開展規(guī)劃 209四、人力資源管理 211五、信息與圖書管理 215六、財務(wù)與價格管理 219七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 224八、后勤保障管理 226九、醫(yī)學(xué)裝備管理 232十、院務(wù)公開管理 238十一、醫(yī)院社會評價 240第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價 241一、醫(yī)院運行根本監(jiān)測指標(biāo) 242二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測指標(biāo) 244三、特定病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 259四、重癥醫(yī)學(xué)〔ICU〕質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 266五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo) 271六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 276267第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點在本轄區(qū)〔省、自治區(qū)、直轄市〕內(nèi)，醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。表1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布名稱節(jié)條款核心條款★第一章 堅持醫(yī)院公益性633372第二章 醫(yī)院效勞835483第三章 患者平安1027284第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改良2315834912第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改良531522第六章 醫(yī)院管理11621096合計6334662329三、評審結(jié)果表達的方式〔一〕評審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達方式A優(yōu)秀B良好C合格D不合格E不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的工程，或同意不設(shè)置的工程。二、細那么的工程分類〔一〕根本條款適用于所有三級婦產(chǎn)醫(yī)院。一、本細那么適用范圍?三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)〔2022年版〕實施細那么?適用于三級婦產(chǎn)醫(yī)院，其余各級各類婦產(chǎn)醫(yī)院可參照使用。為進一步解讀評審標(biāo)準(zhǔn)，為衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供參考，支持醫(yī)院開展自我管理與質(zhì)量持續(xù)改良活動提供幫助，特制定本細那么。第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級婦產(chǎn)醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與平安指標(biāo)的監(jiān)測，現(xiàn)場追蹤評價。第一章至第六章各章節(jié)的條款分布見表1。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達如表2?！?〕:1?！綛】符合“C〞，并≥90%?！続】符合“B〞，并。【C】“三級婦產(chǎn)醫(yī)院根本標(biāo)準(zhǔn)〞。〔3〕設(shè)有急診科、麻醉科等臨床科室?！綜】：〔1〕由從事婦產(chǎn)科專業(yè)并具有中級以上技術(shù)職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責(zé)?！?〕高危方案生育手術(shù)由高年資〔3年以上〕主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師承當(dāng)。【B】到達“C〞，并至少每年對已經(jīng)取得?方案生育效勞人員資格證?的人員進行考核評估，有能力與平安評價記錄?！綜】有數(shù)據(jù)顯示證實重點科室的病種、專業(yè)診療技術(shù)水平、質(zhì)量與數(shù)量處于本省前列。，或為國家級臨床質(zhì)控中心或培訓(xùn)基地。在急診與住院患者中急危重癥和疑難疾病診療的比重；住院診療中跨區(qū)域外埠患者的比重?！睮CU〕床位占醫(yī)院總床位≥2%，有明確的重癥醫(yī)學(xué)科患者收治標(biāo)準(zhǔn)，并實施。〔區(qū)〕轉(zhuǎn)入患者效勞，在住院患者中所占的比重在本省〔區(qū)〕內(nèi)排在前列。醫(yī)技科室效勞能滿足婦產(chǎn)科臨床需要，工程設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力到達省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標(biāo)準(zhǔn)；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。%?！続】符合“B〞，并＞90%。，技術(shù)能力保持領(lǐng)先?！才R檢、生化〕室間質(zhì)控結(jié)果位于本省前五位，或為省級臨床質(zhì)控中心或臨床實驗室。【C】、院訓(xùn)、開展規(guī)劃表達堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位?！?〕各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)工程?！綛】符合“C〞，并，堅持“以病人為中心〞，