【正文】 醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?及?關(guān)于2022年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定?的方案和具體措施?！綛】符合“C〞，并開展多種形式的戒煙咨詢效勞?！続】符合“B〞，并到達無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。有創(chuàng)立“平安醫(yī)院〞的具體措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。.1有創(chuàng)立“平安醫(yī)院〞九點要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效?！綜】“平安醫(yī)院〞九點要求，醫(yī)院有具體措施?！綛】符合“C〞，并相關(guān)負責(zé)人對創(chuàng)立“平安醫(yī)院〞主要內(nèi)容的知曉率≥90%?！続】符合“B〞，并獲得省級創(chuàng)立“平安醫(yī)院〞先進單位。第三章 患者平安一、確立查對制度，識別患者身份評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點對就診患者施行唯一標(biāo)識〔醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等〕管理。.1對就診患者施行唯一標(biāo)識〔醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等〕管理?！綜】，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。【B】符合“C〞，并對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等?！続】符合“B〞，并“一人多號〔卡〕〞有明確的識別方法與程序。，抽查無重號。在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度〞，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度〞，至少同時使用姓名、年齡2項等工程核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作?！病铩场綜】、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、實施儀器檢查等各類診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、陪護人員陳述患者姓名。，如姓名、性別、出生年月、年齡、病歷號、床號等〔禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)〕?！綛】符合“C〞，并、部門皆嚴格執(zhí)行查對制度。、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！続】符合“B〞，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改良有成效。實施有創(chuàng)〔包括介入〕診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。.1實施有創(chuàng)〔包括介入〕診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知?！綜】〔包括介入〕診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。“有創(chuàng)〔包括介入〕診療〞范圍。、程序。【B】符合“C〞，并實施醫(yī)師遵循率≥80%。【A】符合“B〞，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，持續(xù)改良有成效。完善關(guān)鍵流程〔急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程〕的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。.1完善關(guān)鍵流程〔急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程〕的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。【C】，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名氏、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。，有身份標(biāo)識的方法和核對流程。、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名?！綛】符合“C〞，并。、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。【A】符合“B〞，并，持續(xù)改良有成效。“轉(zhuǎn)接原因〞所致“缺陷與平安事件〞持續(xù)降低。使用“腕帶〞作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是ICU、新生兒科〔室〕，手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志〔腕帶與床頭卡〕。.1使用“腕帶〞作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科〔室〕，手術(shù)室、產(chǎn)房、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等?！綜】“腕帶〞作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。、新生兒科〔室〕、手術(shù)室、產(chǎn)房使用“腕帶〞識別患者身份?！綛】符合“C〞，并、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶〞識別患者身份。、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！続】符合“B〞，并有信息系統(tǒng)支持使用條形碼“腕帶〞識別患者身份。職能部門要落實其督導(dǎo)職能，并有記錄。.1職能部門要落實其督導(dǎo)職能，并有記錄?！綜】“確立查對制度，識別患者身份〞作為醫(yī)療平安管理與監(jiān)督的重點內(nèi)容?！安閷Α⒆R別、轉(zhuǎn)接〞的制度與程序?！綛】符合“C〞，并〔至少每季一次〕向院科兩級“反響〞情況的制度與記錄，并提出改良措施?！胺错懆暤那闆r與落實的改良措施?！続】符合“B〞，并用數(shù)據(jù)或?qū)嵗C實對反響的問題持續(xù)改良有成效。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑。.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方?！綜】。、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程?！綛】符合“C〞，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。【A】符合“B〞，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%。在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。.1有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程?！綜】。，執(zhí)行者需復(fù)述確認，雙人核查前方可執(zhí)行?！綛】符合“C〞，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！続】符合“B〞，并醫(yī)囑制度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，持續(xù)改良有成效。接獲非書面的患者“危急值〞或其他重要的檢查〔驗〕結(jié)果時，接獲者必須標(biāo)準(zhǔn)、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查〔驗〕結(jié)果和報告者的姓名與 ，復(fù)述確認無誤前方可提供醫(yī)師使用。.1有危急值報告制度與處置流程?！綜】，包括重要的檢查〔驗〕結(jié)果等報告的范圍。、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查〔驗〕結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。，并正確執(zhí)行?！綛】符合“C〞，并、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。、提示危急值，檢查〔驗〕科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。【A】符合“B〞，并有危急值報告和接收處置標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)改良有成效。三、確立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成前方可下達手術(shù)醫(yī)囑。.1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度?！綜】。、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)前方可下達手術(shù)醫(yī)囑?！綛】符合“C〞，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！続】符合“B〞，并術(shù)前準(zhǔn)備制度落實，執(zhí)行率100%。有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。.1有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程?！綜】。、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的標(biāo)記。、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。，已標(biāo)記手術(shù)部位。【B】符合“C〞，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！続】符合“B〞，并涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%。有手術(shù)平安核查、手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。.1有手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程?！病铩场綜】，并明確由術(shù)者、麻醉、護士三方共同核查?！叭狡桨埠瞬楱?，并正確記錄?！?〕第一步：麻醉實施前：三方按?手術(shù)平安核查表?依次核對患者身份〔姓名、性別、年齡、病案號〕、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容?！?〕第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?！?〕第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估〞制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄?！綛】符合“C〞，并，表達已將“手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估〞作為醫(yī)療平安管理與監(jiān)督的根底工作?！仓辽倜考疽淮巍硨Υ嬖趩栴}與缺陷及時通報至科室與當(dāng)時人，并提出改良要求。【A】符合“B〞，并、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%。、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行“不標(biāo)準(zhǔn)〞原因所致“缺陷與平安〞事件持續(xù)降低，表達持續(xù)改良成效。四、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實醫(yī)院感染控制的根本要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點按照手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。.1按照手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。【C】。、齊全、使用便捷?！?0%。、產(chǎn)房等醫(yī)務(wù)人員外科洗手依從性達100%?！綛】符合“C〞，并≥70%。、產(chǎn)房等醫(yī)務(wù)人員外科洗手有細菌學(xué)定期監(jiān)測制度與程序，信息資料記錄完整?！続】符合“B〞，并、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！?5%。醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕。.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕。【C】。〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕的宣教、圖示?！綛】符合“C〞，并，表達已將“手衛(wèi)生〞作為醫(yī)療平安管理與醫(yī)院感染監(jiān)督的根底工作?！仓辽倜考疽淮巍硨Υ嬖趩栴}與缺陷及時通報至科室與當(dāng)時人，并提出改良要求≥90%?！続】符合“B〞，并、產(chǎn)房等科室醫(yī)務(wù)人員外科洗手操作正確率達≥95%。“不標(biāo)準(zhǔn)〞原因所致“感染〞事件。五、特殊藥物的管理，提高用藥平安評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點對高濃度電解質(zhì)、易混淆〔聽似、看似〕的藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。.1嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。【C】、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。符合率≥85%。，并遵循?！綛】符合“C〞，并、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥90%。、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！続】符合“B〞，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。.2有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求?！綜】、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定。、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識〞，符合率≥85%。、具備識別技能?！綛】符合“C〞，并、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識〞，符合率≥90%。、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！続】符合“B〞，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識〞，符合率100%。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。.1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認?！綜】，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護理人員按時發(fā)藥，確保服藥到口?！不蛱幏健硶r要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。≥90%。【B】符合“C〞，并，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反響的咨詢效勞。、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！続】符合“B〞，并正確執(zhí)行核對程序到達100%。六、臨床“危急值〞報告制度評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值〞工程，建立“危急值〞評價制度。.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值〞工程，建立“危急值〞管理制度與工作流程?！綜】。〔含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、心電圖等〕有“危急值〞工程表?！綛】符合“C〞，并根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及工程表?！続】符合“B〞，并職能部門定期〔每年至少一次〕對“危急值〞報告制度的有效性進行評估。有臨床“危急值〞報告制度與流程。.1嚴格執(zhí)行“危急值〞報告制度與流程?！病铩场綜】“危急值〞工程及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值〞。、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。、處置并記錄?！綛】符合“C〞，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。【A】符合“B〞，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。.1對患者進行風(fēng)險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風(fēng)險，采取有