【正文】 醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?及?關(guān)于2022年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定?的方案和具體措施?！綛】符合“C〞，并開展多種形式的戒煙咨詢效勞?！続】符合“B〞，并到達(dá)無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。有創(chuàng)立“平安醫(yī)院〞的具體措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。.1有創(chuàng)立“平安醫(yī)院〞九點(diǎn)要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。【C】“平安醫(yī)院〞九點(diǎn)要求，醫(yī)院有具體措施?！綛】符合“C〞，并相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)立“平安醫(yī)院〞主要內(nèi)容的知曉率≥90%?！続】符合“B〞，并獲得省級(jí)創(chuàng)立“平安醫(yī)院〞先進(jìn)單位。第三章 患者平安一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)〔醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等〕管理。.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)〔醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等〕管理?！綜】，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施?！綛】符合“C〞，并對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等。【A】符合“B〞，并“一人多號(hào)〔卡〕〞有明確的識(shí)別方法與程序。，抽查無重號(hào)。在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度〞，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度〞，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)等工程核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作?！病铩场綜】、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、實(shí)施儀器檢查等各類診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、陪護(hù)人員陳述患者姓名。，如姓名、性別、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等〔禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)〕。【B】符合“C〞，并、部門皆嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！続】符合“B〞，并查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改良有成效。實(shí)施有創(chuàng)〔包括介入〕診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。.1實(shí)施有創(chuàng)〔包括介入〕診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知?！綜】〔包括介入〕診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。“有創(chuàng)〔包括介入〕診療〞范圍。、程序?！綛】符合“C〞，并實(shí)施醫(yī)師遵循率≥80%?！続】符合“B〞，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，持續(xù)改良有成效。完善關(guān)鍵流程〔急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程〕的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。.1完善關(guān)鍵流程〔急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程〕的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度?！綜】，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名氏、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名?！綛】符合“C〞，并。、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！続】符合“B〞，并，持續(xù)改良有成效?！稗D(zhuǎn)接原因〞所致“缺陷與平安事件〞持續(xù)降低。使用“腕帶〞作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科〔室〕，手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志〔腕帶與床頭卡〕。.1使用“腕帶〞作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科〔室〕，手術(shù)室、產(chǎn)房、急診室等部門，以及意識(shí)不清、語言交流障礙的患者等。【C】“腕帶〞作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。、新生兒科〔室〕、手術(shù)室、產(chǎn)房使用“腕帶〞識(shí)別患者身份?！綛】符合“C〞，并、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶〞識(shí)別患者身份。、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！続】符合“B〞，并有信息系統(tǒng)支持使用條形碼“腕帶〞識(shí)別患者身份。職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。.1職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄?！綜】“確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份〞作為醫(yī)療平安管理與監(jiān)督的重點(diǎn)內(nèi)容。“查對(duì)、識(shí)別、轉(zhuǎn)接〞的制度與程序。【B】符合“C〞，并〔至少每季一次〕向院科兩級(jí)“反響〞情況的制度與記錄，并提出改良措施。“反響〞的情況與落實(shí)的改良措施?！続】符合“B〞，并用數(shù)據(jù)或?qū)嵗C實(shí)對(duì)反響的問題持續(xù)改良有成效。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方?！綜】。、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。【B】符合“C〞，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！続】符合“B〞，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%。在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。.1有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。【C】。，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查前方可執(zhí)行?！綛】符合“C〞，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！続】符合“B〞，并醫(yī)囑制度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，持續(xù)改良有成效。接獲非書面的患者“危急值〞或其他重要的檢查〔驗(yàn)〕結(jié)果時(shí)，接獲者必須標(biāo)準(zhǔn)、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查〔驗(yàn)〕結(jié)果和報(bào)告者的姓名與 ，復(fù)述確認(rèn)無誤前方可提供醫(yī)師使用。.1有危急值報(bào)告制度與處置流程?！綜】，包括重要的檢查〔驗(yàn)〕結(jié)果等報(bào)告的范圍。、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查〔驗(yàn)〕結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。，并正確執(zhí)行?！綛】符合“C〞，并、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。、提示危急值，檢查〔驗(yàn)〕科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。【A】符合“B〞，并有危急值報(bào)告和接收處置標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)改良有成效。三、確立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成前方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。.1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度?！綜】。、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)前方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。【B】符合“C〞，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！続】符合“B〞，并術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率100%。有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。.1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程?！綜】。、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的標(biāo)記。、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。，已標(biāo)記手術(shù)部位?！綛】符合“C〞，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！続】符合“B〞，并涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%。有手術(shù)平安核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。.1有手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程?！病铩场綜】，并明確由術(shù)者、麻醉、護(hù)士三方共同核查。“三步平安核查〞，并正確記錄?！?〕第一步：麻醉實(shí)施前：三方按?手術(shù)平安核查表?依次核對(duì)患者身份〔姓名、性別、年齡、病案號(hào)〕、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。〔2〕第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告?！?〕第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〞制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄?！綛】符合“C〞，并，表達(dá)已將“手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〞作為醫(yī)療平安管理與監(jiān)督的根底工作?！仓辽倜考疽淮巍硨?duì)存在問題與缺陷及時(shí)通報(bào)至科室與當(dāng)時(shí)人，并提出改良要求。【A】符合“B〞，并、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行“不標(biāo)準(zhǔn)〞原因所致“缺陷與平安〞事件持續(xù)降低，表達(dá)持續(xù)改良成效。四、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)院感染控制的根本要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)按照手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。.1按照手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！綜】。、齊全、使用便捷?！?0%。、產(chǎn)房等醫(yī)務(wù)人員外科洗手依從性達(dá)100%?！綛】符合“C〞，并≥70%。、產(chǎn)房等醫(yī)務(wù)人員外科洗手有細(xì)菌學(xué)定期監(jiān)測制度與程序，信息資料記錄完整?！続】符合“B〞，并、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！?5%。醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕。.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕?！綜】。〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕的宣教、圖示?！綛】符合“C〞，并，表達(dá)已將“手衛(wèi)生〞作為醫(yī)療平安管理與醫(yī)院感染監(jiān)督的根底工作?！仓辽倜考疽淮巍硨?duì)存在問題與缺陷及時(shí)通報(bào)至科室與當(dāng)時(shí)人，并提出改良要求≥90%。【A】符合“B〞，并、產(chǎn)房等科室醫(yī)務(wù)人員外科洗手操作正確率達(dá)≥95%?！安粯?biāo)準(zhǔn)〞原因所致“感染〞事件。五、特殊藥物的管理，提高用藥平安評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆〔聽似、看似〕的藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。.1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度?！綜】、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。符合率≥85%。，并遵循?！綛】符合“C〞，并、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥90%。、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！続】符合“B〞，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。.2有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求?！綜】、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)〞，符合率≥85%。、具備識(shí)別技能。【B】符合“C〞，并、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)〞，符合率≥90%。、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。【A】符合“B〞，并對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)〞，符合率100%。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。.1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)?！綜】，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)理人員按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口?！不蛱幏健硶r(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。≥90%。【B】符合“C〞，并，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反響的咨詢效勞。、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！続】符合“B〞，并正確執(zhí)行核對(duì)程序到達(dá)100%。六、臨床“危急值〞報(bào)告制度評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值〞工程，建立“危急值〞評(píng)價(jià)制度。.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值〞工程，建立“危急值〞管理制度與工作流程?！綜】?！埠R床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、心電圖等〕有“危急值〞工程表。【B】符合“C〞，并根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及工程表?！続】符合“B〞，并職能部門定期〔每年至少一次〕對(duì)“危急值〞報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。有臨床“危急值〞報(bào)告制度與流程。.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值〞報(bào)告制度與流程?！病铩场綜】“危急值〞工程及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值〞。、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。、處置并記錄?！綛】符合“C〞，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示?！続】符合“B〞，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊撸鲃?dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。.1對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高危患者告知跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有