【導讀】有診療指南、操作規(guī)范及質(zhì)量控制標準。本院護理工作規(guī)范、標準。救助的相關(guān)制度和保障措施。有“綠色通道”病情分組和危急重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明。務(wù)人員人事晚間門診和節(jié)假日門診。理、電生理檢查、內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測）有“危急值”項目表。風險及防范措施并有記錄，醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒的安全措施。規(guī)定與程序，至少滿足本標準第七章有關(guān)監(jiān)測指標要求。

　　

【正文】 全防護制度及必要防護用品 38 科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預案 有 與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度 38 有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度 390、 有崗位培訓計劃 39 有新生兒工作制度 有突發(fā)事件的應(yīng)急預案 39 有重癥新生兒護理規(guī)范 有新生兒安全管理制度 39 有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范 32 有傳染病患兒消毒隔離制度 有傳染病患兒隔離護理措施 ★ 39 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動 有醫(yī)療技術(shù)準入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度 39 有法律法 規(guī)培訓計劃 39 有衛(wèi)生技術(shù)人員職業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關(guān)規(guī)定 ★ 39 在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè) 39 有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責和診療規(guī)范 39 實行院長負責制 ★ 400、 對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和 規(guī)定報批與公示 40 醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制 40 醫(yī)院有明確的組織架構(gòu)圖，能清楚反應(yīng)醫(yī)院組織架構(gòu) 40 有全院性工作制度和流程 有各部門工作制度和流程 40 實行目標管理責任制，有考核辦法 有制定職能部門負責效能建設(shè)，提高執(zhí)行力 40 部門內(nèi)或部門間建立恰當?shù)男畔鬟_和溝通協(xié)調(diào)機制，建立多 33 部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄。 40 管 理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓 40 建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作 有明確的部門或人員負責醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標數(shù)據(jù)收集，根據(jù)醫(yī)院工作需要定期報告 40 根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃 40 有科學的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求 40 醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標準和消防規(guī)范 醫(yī)院建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療服務(wù)流程的需要，符合衛(wèi)生學要求 4 建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要 41 有人力資源發(fā)展規(guī)劃 有人才梯隊建設(shè)計劃 有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案 有人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程序 41 有專業(yè)技術(shù)人員任職資格審核程序 41 有院科兩級有人員緊急替代程序與替代方案 41 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人 員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系， 34 建立專業(yè)技術(shù)檔案。 有高危操作項目（含手術(shù)與介入）授權(quán)制度與程序 41 有外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理的規(guī)定、規(guī)范與程序 有對直接從事臨床診療工作的國內(nèi)、外來訪者的資質(zhì)管理制度。 41 有新員工崗前培訓制度 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓制度 41 有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理制度、規(guī)范及實施記錄 41 實施衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度 41 有臨床重點專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃 有學科帶頭人選拔與 激勵機制 有人才培養(yǎng)計劃和人才梯隊 有臨床重點?？婆嘤c支持措施 4 有職業(yè)安全防護應(yīng)急預案 有員工職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施 有職業(yè)安全防護的教育培訓 有職業(yè)安全監(jiān)測制度 有職能部門負責職業(yè)安全管理 42 建立以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導小組，有負責信息管理的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制定信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度 42 有醫(yī)院信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和年度工作計劃 42 有保障信息系統(tǒng)建設(shè)、管理的規(guī)章制度 42 有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（ HMIS）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（ HRP） 35 以及相關(guān)子系統(tǒng)（如辦公信息管理、患者咨詢服務(wù)、自主服務(wù)等）為醫(yī)院管理提供全面支撐，滿足醫(yī)院管理需求 42 醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家相關(guān)標準和規(guī)范，具備信息集成與交互共享功能 42 實施國家信息安全等級保護制度，有落實的具體措施 有信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預案 42 有信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理制度 有信息值班、交接班制度 有信息系統(tǒng)運行事件（如系統(tǒng)癱瘓）相關(guān)的應(yīng)急預案 42 有人員錄用、教育培訓、授權(quán)審批、人員離崗和人員考核制度 42 有醫(yī)學圖書館工作制度和醫(yī)學圖書館信息服務(wù)制度 4 制訂健全醫(yī)院財務(wù)管理制度 實行“統(tǒng)一領(lǐng)導，集中管理”的財務(wù)管理體制 有內(nèi)部監(jiān)督制度和經(jīng)濟責任制 有年度、季度、年度財務(wù)報告 43 執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)管理制度健全，財務(wù)管理體制和機構(gòu)設(shè)置合理 43 有經(jīng)濟活動決策機制和程序 有重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度 43 有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度 43 實行總會計制 43 有成本管理相關(guān)制度 36 加強成本控制，建立健全成本定額管理、費用審核等相關(guān)制度 43 有收支結(jié)余管理、流動資產(chǎn)和固定資產(chǎn)管理制度 有流動資產(chǎn)、固定資產(chǎn)和 無形資產(chǎn)管理以及負債管理等相關(guān)制度 有對醫(yī)院資產(chǎn)管理的監(jiān)管機制 43 有價格管理部門，制訂和落實相應(yīng)的制度 有價格管理人員考核相關(guān)制度 43 全面落實價格公示制度 有明確的價格管理工作流程 有醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機制和價格管理制度 有醫(yī)藥收費復 核制度與監(jiān)管措施 43 有保障醫(yī)藥價格信息管理系統(tǒng)價格信息真實、準確的措施 有價格投訴處置機制和處理程序 4 建立藥品及高值耗材采購制度和流程 對政府采購目錄外藥品及高值耗材采購有嚴格管理和審批程序 44 有醫(yī)院內(nèi)部審計制度 有年度審計計劃 44 建立健全預算管理制度，包括預算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核制度 44 有績效工資管理制度 44 有醫(yī)德醫(yī)風管理組織體系 有主管部門與其他職能部門的協(xié)調(diào)機制 有醫(yī)德醫(yī)風考評方案 和量化標準 44 嚴格執(zhí)行首診負責制（主診負責制）、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn) 37 診轉(zhuǎn)院等核心制度 44 有醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)、考評和獎懲等制度 有多部門共同參與的醫(yī)德醫(yī)風考評及結(jié)果共享機制 44 有廉潔自律的工作規(guī)范和相關(guān)制度 有重點崗位、重點人員輪崗機制 44 有醫(yī)院文化建設(shè)方案或計劃 44 有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以病人為中心”滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要 450、 水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要 。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標 ★ 45有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范 有明確的故障報修、排查、處理流程 有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預案 45 有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流程 45 有各項食品衛(wèi)生安全管理制度 45 有食品原料采購、倉儲、加工的衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范 有食品留樣相關(guān)制度 有措施保障食品衛(wèi)生管理相關(guān)制度 45 有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定的突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預案 45 有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責 45 有安全防護規(guī)定 45 醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定 38 45 有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度 460、 有安全保衛(wèi)應(yīng)急預案 46 視頻監(jiān)控室符合相關(guān)標準，有嚴格管理制度 46 有視頻監(jiān)控資源使用有制度與程序 有明確的隱私保護規(guī)定 ★ 46 消防安全管理，有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預案 46 有管理制度 有操作規(guī)程 46 有相應(yīng)的危險品安全事件處置預案 46 有對相關(guān)人員進行監(jiān)管考核機制 46 制訂環(huán)境衛(wèi)生工作計劃并組織實施 46 有主管職能部門與專人負責外包業(yè)務(wù)管理，制訂外包業(yè)務(wù)的遴選、管理等相關(guān)制度和辦法 有外包業(yè)務(wù)的項目評估和審核制度與程序 有外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核機制 有改進外包業(yè)務(wù)質(zhì)量的機制與案例 46 成立醫(yī)學裝備委員會 470、 有醫(yī)學裝備管理制度、人員崗位職責 有醫(yī)學裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相 關(guān)制度與工作流程 47 有醫(yī)學裝備購置論證相關(guān)制度與決策程序 有健全醫(yī)學裝備檔案管理制度 47 有醫(yī)學裝備使用評價相關(guān)制度 47 有醫(yī)學裝備臨床使用安全控制與風險管理的相關(guān)工作制度與流 39 程 有生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設(shè)備等醫(yī)學裝備臨床使用安全監(jiān)測與報告制度 有鼓勵醫(yī)學裝備臨床使用安全事件監(jiān)測與報告的措施 有對科室醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核機制 47 有計量設(shè)備監(jiān)測管理的相關(guān)制度 47 有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作 培訓和考核制度與程序 47 有保障醫(yī)學裝備使用管理相關(guān)制度和規(guī)范 ★ 47 有急救類、生命支持類醫(yī)學裝備應(yīng)急預案 47 建立醫(yī)學裝備應(yīng)急預案的應(yīng)急管理程序，裝備故障時有緊急替代流程 47 有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理制度和程序 有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械的使用程序 有不良事件監(jiān)測與報告制度 480、 有保證服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件，包括崗位職責，繼續(xù)教育，醫(yī)學裝備的管理、使用、維修，安全防護管理相關(guān)制度 48 醫(yī)院有信息公開工作制度與程序 48 有定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)意見和建議的相關(guān)制度 48 建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫 有質(zhì)量控制措施 有數(shù)據(jù)庫管理和應(yīng)用的相關(guān)制度