【正文】 .1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值〞報(bào)告制度與流程。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)理人員按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。符合率≥85%?！綛】符合“C〞，并≥70%?！?〕第一步：麻醉實(shí)施前：三方按?手術(shù)平安核查表?依次核對(duì)患者身份〔姓名、性別、年齡、病案號(hào)〕、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容?！綜】?！綜】。職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。.1完善關(guān)鍵流程〔急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程〕的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度〞，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)等工程核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作?！綛】符合“C〞，并開展多種形式的戒煙咨詢效勞?！綛】符合“C〞，并對(duì)醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護(hù)措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。.1對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄。公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴 。.1貫徹落實(shí)?醫(yī)院投訴管理方法〔試行〕?，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制〞，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一管理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人?！綜】。.1保障各類參加根本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意?！綜】?！綜】，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。.2醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括高級(jí)心肺復(fù)蘇技能。，履行崗位職責(zé)。，進(jìn)行分級(jí)管理。【B】符合“C〞，并有急診登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及急救全過程進(jìn)行追溯，開展質(zhì)量評(píng)價(jià)?！綛】符合“C〞，并、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程具有婦產(chǎn)科特點(diǎn)。，持續(xù)改良應(yīng)急管理?！続】符合“B〞，并，不斷完善門診效勞。【A】符合“B〞，并，門診預(yù)約率到達(dá)門診量50%以上。.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段效勞，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約?！綜】，并有相應(yīng)的專用床位、設(shè)施與設(shè)備?！?0%〔以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)〕。六、科研及其成果評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和方法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。、質(zhì)量監(jiān)督?！綛】符合“C〞，并，有可追溯的記錄。【C】有對(duì)醫(yī)院各類應(yīng)急管理進(jìn)行評(píng)估的制度，并執(zhí)行。、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。【B】符合“C〞，并、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。.1在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)效勞流程。建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道〞，有效銜接的工作流程?！綛】符合“C〞，并、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對(duì)培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)?！?%。，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。將推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良的重點(diǎn)工程?！?〕各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)工程。【A】符合“B〞，并＞90%?！睮CU〕床位占醫(yī)院總床位≥2%，有明確的重癥醫(yī)學(xué)科患者收治標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施?！綛】到達(dá)“C〞，并至少每年對(duì)已經(jīng)取得?方案生育效勞人員資格證?的人員進(jìn)行考核評(píng)估，有能力與平安評(píng)價(jià)記錄?！?〕設(shè)有急診科、麻醉科等臨床科室?！?〕:1。為進(jìn)一步解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，為衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評(píng)審工作提供參考，支持醫(yī)院開展自我管理與質(zhì)量持續(xù)改良活動(dòng)提供幫助，特制定本細(xì)那么。表2 第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改良，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無四、評(píng)審結(jié)果表3 第一章至第六章評(píng)審結(jié)果工程類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%目 錄第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 1一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 1二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 5三、承當(dāng)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 8四、應(yīng)急管理 11五、臨床醫(yī)學(xué)教育 14六、科研及其成果 16第二章 醫(yī)院效勞 18一、預(yù)約診療效勞 18二、門診流程管理 20三、急診綠色通道管理 22四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科效勞流程管理 27五、根本醫(yī)療保障效勞管理 29六、患者的合法權(quán)益 30七、投訴管理 32八、就診環(huán)境管理 34第三章 患者平安 37一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份 37二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 40三、確立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 41四、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)院感染控制的根本要求 43五、特殊藥物的管理，提高用藥平安 44六、臨床“危急值〞報(bào)告制度 46七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 47八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 48九、妥善處理醫(yī)療平安〔不良〕事件 49十、患者參與醫(yī)療平安 51第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改良 52一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 52二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良 55三、醫(yī)療技術(shù)管理 59四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改良 63五、住院診療管理與持續(xù)改良 66六、產(chǎn)前診斷質(zhì)量管理及持續(xù)改良 73七、分娩質(zhì)量管理及持續(xù)改良 78八、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改良 85九、手術(shù)治療管理與持續(xù)改良 92十、麻醉管理與持續(xù)改良 97十一、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改良 103十二、感染性疾病管理與持續(xù)改良 107十三、中醫(yī)管理與持續(xù)改良 111十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改良 113十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改良 126十六、病理管理與持續(xù)改良 135十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改良 145十八、輸血管理與持續(xù)改良 149十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改良 158二十、介入診療管理與持續(xù)改良〔可選〕 165二十一、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改良 170二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改良 174二十三、病歷〔案〕管理與持續(xù)改良 179第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改良 185一、確立護(hù)理管理組織體系 185二、護(hù)理人力資源管理 188三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改良 192四、護(hù)理平安管理 196五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 198第六章 醫(yī)院管理 203一、依法執(zhí)業(yè) 203二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制 206三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的開展目標(biāo)和中長(zhǎng)期開展規(guī)劃 209四、人力資源管理 211五、信息與圖書管理 215六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 219七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 224八、后勤保障管理 226九、醫(yī)學(xué)裝備管理 232十、院務(wù)公開管理 238十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià) 240第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 241一、醫(yī)院運(yùn)行根本監(jiān)測(cè)指標(biāo) 242二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測(cè)指標(biāo) 244三、特定病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 259四、重癥醫(yī)學(xué)〔ICU〕質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 266五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) 271六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 276267第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)在本轄區(qū)〔省、自治區(qū)、直轄市〕內(nèi)，醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。?醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄?。，其中婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師不少于2名，護(hù)士不少于1名?！綜】〔含二級(jí)科目〕具有承當(dāng)本轄區(qū)〔省、自治區(qū)、直轄市〕婦科或產(chǎn)科急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。，定期評(píng)估總結(jié)?！綛】符合“C〞，并%。、農(nóng)村培養(yǎng)婦產(chǎn)科專業(yè)人才工程的實(shí)施方案，并組織實(shí)施?！踩缃Y(jié)核病、艾滋病等〕提供醫(yī)療救助效勞?！綛】符合“C〞，并開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對(duì)開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動(dòng)有定期效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改良。服從指揮，承當(dāng)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈?！続】符合“B〞，并與供給商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供給的協(xié)議。開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。、學(xué)科及援助工程等相關(guān)資料。【C】、科研經(jīng)費(fèi)及科研成果的相關(guān)資料?！続】符合“B〞，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有國(guó)家級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例。，有改良意見與要求的記錄?！綛】符合“C〞，并。.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。，幫助患者有效就診?！綛】符合“C〞，并，能有效地識(shí)別預(yù)警信息。.1急診效勞布局、設(shè)備設(shè)施符合?急診科建設(shè)與管理指南〔試行〕?的要求?！綜】，能夠勝任急診工作，考核到達(dá)“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求〞，有考核記錄。，評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個(gè)人的技能評(píng)價(jià)。加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者?！綜】。、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。【A】符合“B〞，并持續(xù)改良入院效勞有成效?！続】符合“B〞，并持續(xù)改良健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！続】符合“B〞，并持續(xù)改良有成效。.1開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！綛】符合“C〞，并將投訴與績(jī)效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評(píng)價(jià)相結(jié)合。〔7〕提供飲水、 、健康教育宣傳等效勞的設(shè)施。＞60%。，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置。【A】符合“B〞，并“一人多號(hào)〔卡〕〞有明確的識(shí)別方法與程序?！綛】符合“C〞，并實(shí)施醫(yī)師遵循率≥80%?！綛】符合“C〞，并、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶〞識(shí)別患者身份?！続】符合“B〞，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%?！続】符合“B〞，并有危急值報(bào)告和接收處置標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)改良有成效。.1有手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。、齊全、使用便捷。.1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。.1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。【B】符合“C〞，并根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及工程表。、處置并記錄?！?0%。、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。≥95%?！?〕第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。【A】符合“B〞，并術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率100%?！綛】符合“C〞，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。，如姓名、性別、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等〔禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)〕。.1有創(chuàng)立“平安醫(yī)院〞九點(diǎn)要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。.1有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。，患者易于識(shí)別?！続】符合“B〞，并有培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)?！綜】，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴 ，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴 。，并有效履行職責(zé)?！綛】符合“C〞，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！綛】符合“C〞，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。、根本知識(shí)和操作技能。：〔1〕接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)。.3有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度?！綜】〔急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入〕與標(biāo)準(zhǔn)。、分診準(zhǔn)確率不斷提高，急危重癥患者得到及時(shí)搶救。.2醫(yī)院管理部門對(duì)急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)。【C】〔含搶救〕效勞流程。.2應(yīng)當(dāng)配備數(shù)量適當(dāng)，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的根本理論、根底知識(shí)和根本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員?！綜】有相關(guān)制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，診療范圍明確，各科職責(zé)清楚。.1根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合?！綛】符合“C〞，并。.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診效勞?！?〕研究者必須詳細(xì)閱讀和了解試驗(yàn)方案的內(nèi)容，并嚴(yán)格按照方案執(zhí)行?！?0%〔以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)〕?！?0%?！続】符合