【正文】 3等級相關(guān)制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理313131有傳染病患者隔離制度與具體措施建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度3131313131313323217，建立疼痛的評估、再評估制度與程序；有疼痛療效評估的規(guī)范與程序。14，有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程，崗位職責(zé)。13急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定。11★10，（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。8操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點(diǎn)范圍、評估人員及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。70、。54。1　　　　醫(yī)院工作日報(bào)、月報(bào)制度、信息報(bào)送前的審核程序、信息報(bào)告問責(zé)制度。2350、。6★7麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。91112崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。14，有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施，有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施，落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。15等級、核對以及獎懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)?！?0“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序★20（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定★205；有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序★20★20，建立有效的藥害時間調(diào)查、處理程序★2020（室），由副主任藥師及以上人員負(fù)責(zé)，有工作制度和崗位職責(zé)；進(jìn)行個體化給藥方案的研究與監(jiān)測，有計(jì)劃、檢查和總結(jié)。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)★45有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案45采購、驗(yàn)收、入庫、保管、出庫、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流程4545倉儲、加工的衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范有食品留樣相關(guān)制度有措施保障食品衛(wèi)生管理相關(guān)制度4545454545460、46，有嚴(yán)格管理制度46有明確的隱私保護(hù)規(guī)定★46，有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案46 有操作規(guī)程46464646，制訂外包業(yè)務(wù)的遴選、管理等相關(guān)制度和辦法有外包業(yè)務(wù)的項(xiàng)目評估和審核制度與程序有外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核機(jī)制有改進(jìn)外包業(yè)務(wù)質(zhì)量的機(jī)制與案例46470、人員崗位職責(zé)有醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購置、驗(yàn)收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程47有健全醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度4747有生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設(shè)備等醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全監(jiān)測與報(bào)告制度有鼓勵醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全事件監(jiān)測與報(bào)告的措施有對科室醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核機(jī)制474747★47生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案47，裝備故障時有緊急替代流程47（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理制度和程序有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械的使用程序有不良事件監(jiān)測與報(bào)告制度480、包括崗位職責(zé)，繼續(xù)教育，醫(yī)學(xué)裝備的管理、使用、維修，安全防護(hù)管理相關(guān)制度4848外對醫(yī)院服務(wù)意見和建議的相關(guān)制度48有質(zhì)量控制措施有數(shù)據(jù)庫管理和應(yīng)用的相關(guān)制度40 / 40。調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。15《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。1，對重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。12慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。1（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。93；有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理制度。7★6（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程。4*32　　　　有“綠色通道”病情分組和危急重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。13有禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃并組織實(shí)施?！?“危急值”報(bào)告制度與流程。7，有針對主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。8，抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范；落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。10，新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程。1，有術(shù)前討論制度。13，實(shí)行合格上崗制度。150、急診預(yù)檢分診制度。171717住院說明、診療規(guī)范、療效評估和病歷書寫等相關(guān)制度、工作規(guī)范和流程，有精神科急救醫(yī)療的相關(guān)制度與設(shè)備設(shè)施?！?70、“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)3737，工作流程及應(yīng)急預(yù)案有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估、安全護(hù)理制度和措施37評估制度與處置流程37有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程有監(jiān)督與評價(jià)機(jī)制37，有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程37設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程37，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制37病例討論制度有對疑難護(hù)理問題進(jìn)行婚禮會診的工作制度37380、（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位3838有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃38..6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練38，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練38工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)有手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃有培訓(xùn)效果的追蹤和評價(jià)機(jī)制38執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)