【正文】 2安全操作和各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)等制度32323232333，明確各相關(guān)人員職責(zé)，有協(xié)調(diào)機(jī)制33崗位職責(zé)、診療規(guī)范等規(guī)范性文件；有完整的工作計(jì)劃和工作記錄32，有繼續(xù)教育計(jì)劃32，有患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意的制度和確認(rèn)程序有放射治療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確的相關(guān)程序326；有調(diào)整放療計(jì)劃，履行“患者知情同意”的程序32操作規(guī)程和流程，有對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行制度、操作規(guī)范和流程的培訓(xùn)計(jì)劃32323質(zhì)量保證和檢測(cè)制度和放射防護(hù)制度333333有預(yù)防放射治療意外的處置措施、規(guī)范與流程33放射性同位素儲(chǔ)存場(chǎng)所的安全管理制度33，解讀檢驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)規(guī)定33，還應(yīng)有書(shū)面質(zhì)量控制流程3333333程序34核心制度、崗位職責(zé)及繼續(xù)教育制度診療規(guī)范與操作常規(guī)，相關(guān)適應(yīng)癥、禁忌癥以及診療報(bào)告規(guī)范應(yīng)急預(yù)案，包括處置流程與措施儀器管理、使用、維修制度醫(yī)院感染管理、安全防護(hù)管理等相關(guān)制度有明確的質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和指標(biāo)34工作流程34，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫(xiě)相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制3434，有病歷書(shū)寫(xiě)的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃34★34，對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼★3434，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序，有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施350、35年度計(jì)劃和年度總結(jié)35，與相關(guān)科室及職能部門(mén)有聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制35《護(hù)理?xiàng)l例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作35，病房實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施35崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制35，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制35職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序3535360、有相關(guān)職能部門(mén)（人事部、護(hù)理部）及用人科室共同管理的用人機(jī)制36，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度363636質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案36保障措施到位3636★36有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制36，與患者溝通交流。★20“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序★20（特別是Ⅰ類(lèi)清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定★205；有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序的制度與程序★20★20，建立有效的藥害時(shí)間調(diào)查、處理程序★2020（室），由副主任藥師及以上人員負(fù)責(zé)，有工作制度和崗位職責(zé)；進(jìn)行個(gè)體化給藥方案的研究與監(jiān)測(cè)，有計(jì)劃、檢查和總結(jié)。1715等級(jí)、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)。14法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、工作制度的崗前培訓(xùn)。14，有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施，有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施，落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。1312崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。111110，滿足臨床應(yīng)用需求。98疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)?！?麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。7各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度，有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。6醫(yī)技部門(mén)（臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、電生理檢查、內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)）有“危急值”項(xiàng)目表。50、。4《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)》的計(jì)劃和具體措施。33便捷的入院相關(guān)制度與流程。21審批程序。　　　　醫(yī)院工作日?qǐng)?bào)、月報(bào)制度、信息報(bào)送前的審核程序、信息報(bào)告問(wèn)責(zé)制度?！秶?guó)家基本藥物指南》優(yōu)先使用基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。12有操作流程。3審核程序。4456，對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。70、。7，相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位開(kāi)展的臨床科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要求。8操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人員及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。9，包括會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求?！?0，（1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。111112，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征；有麻醉科與輸血科溝通的流程。13急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定。14，有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制；有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制；有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程。14，有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程，崗位職責(zé)。15《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》、《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測(cè)報(bào)告的制度與流程。17，建立疼痛的評(píng)估、再評(píng)估制度與程序；有疼痛療效評(píng)估的規(guī)范與程序。調(diào)劑過(guò)程有第二人核對(duì)，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對(duì)有發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施19，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系；有按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度》200、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制20監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度★20，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。3等級(jí)相關(guān)制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理313131有傳染病患者隔離制度與具體措施建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度313131313131332