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三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(20xx-word版)(專業(yè)版)

2024-10-05 14:30上一頁面

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【正文】 【C】1.辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷,分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù),提供 24小時(shí)服務(wù)。2.4.1.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn),改進(jìn)服務(wù)流程,方便患者?!荆痢糠稀埃隆?,并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng),有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接,急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息,院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料,提高效率?!荆谩?.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》的要求。【A】符合“B”,并1.根據(jù)預(yù)警級(jí)別,及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案,有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后,相關(guān)部門能積極響應(yīng)。2.有獎(jiǎng)懲措施和考核機(jī)制不斷提高醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率。2.有門診管理制度并落實(shí)。2.有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作?!荆痢糠稀埃隆?,并十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項(xiàng)完整、規(guī)范的臨床試驗(yàn)案例及相關(guān)資料。1.6.4 依法取得相關(guān)資質(zhì),并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(GCP)要求開展臨床試驗(yàn)。2.有科研成果(專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量)與醫(yī)院開放床位比例(如每百張開放床位)、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例(如每百名醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)B毧蒲腥藛T等)的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析?!荆痢糠稀埃隆?,并1.有推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項(xiàng)目及效果評(píng)價(jià)。1.5.4.1開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。4.有相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室,有專(兼)職教師。3.有必備物資儲(chǔ)備目錄,有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記?!荆痢糠稀埃隆?,并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到 100%?!荆痢糠稀埃隆?,并定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析,對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整,對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂,并開展再培訓(xùn)與教育。(★)【C】1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組,負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。【B】符合“C”,并落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序,實(shí)行信息報(bào)告問責(zé)制。1.3.5 開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。4.對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害化處置。1.3.2 承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù),制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案,并有具體措施予以保障。1.2.6.1控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1.2.4.1提高工作效率,優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程,縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、具體實(shí)施方案,包括:師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則?!荆痢糠稀埃隆?,并有國家級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)專科。3.重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的 2%~5%?!荆谩?.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn),獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011 年版)為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革,逐步建立我國醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,保證醫(yī)療安全,改善醫(yī)療服務(wù),更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù),提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力,滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求,在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,我部印發(fā)了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011 年版)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號(hào)) 為增強(qiáng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的操作性,指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),為各級(jí)衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評(píng)審工作提供依據(jù),制定本細(xì)則。2.∶1。4.醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)。二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1.2.1 堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性,把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。3.課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。【C】1.對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。【C】1.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。1.3.2.1承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù),制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案,并有具體措施予以保障。5.有傳染病預(yù)檢、分診制度,對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。1.3.5.1開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。【A】符合“B”,并1.當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計(jì)部門提供信息顯示,近三年內(nèi):(1)未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息錯(cuò)誤。2.有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng),院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。1.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策。【B】符合“C”,并1.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù),確保效期,自查有記錄。5.有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關(guān)資料?!荆谩?.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織,管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)施方案,提供培訓(xùn)條件及資金支持。2.對(duì)援助工作有監(jiān)管,有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。3.有臨床科研項(xiàng)目數(shù)量,占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化的相關(guān)資料。1.6.4.1依法取得相關(guān)資質(zhì),并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(GCP)要求開展臨床試驗(yàn)。第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)2.1.1 實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù),對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。3.對(duì)中長期預(yù)約號(hào)源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。3.有各種便民措施?!荆痢糠稀埃隆保?.開展?jié)M意度調(diào)查等措施,不斷完善門診服務(wù)。2.有應(yīng)急事件分析評(píng)價(jià),持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。2.急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn),滿足綠色通道要求。2.3.2.2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范?!荆谩?.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度,并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2.有為特殊患者(如殘疾人、無近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等)入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施。2.4.2.2為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)2.4.1 完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn),改進(jìn)服務(wù)流程,方便患者?!荆隆糠稀埃谩?,并急診搶救登記完善,病歷資料完整,入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。2.3.1.1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè) 與 管理指南(試行)》的要求,實(shí)行 724 小時(shí)服務(wù)。2.工作人員能夠及時(shí)識(shí)別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程?!荆隆糠稀埃谩?,并1.醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)?!荆谩?.門診布局科學(xué)、合理,流程有序、連貫、便捷?!荆隆糠稀埃谩保?.有信息化預(yù)約管理平臺(tái)。3.研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥品監(jiān)督管理部門的稽查和視察,有改進(jìn)意見與要求的記錄。【A】符合“B”,并十年內(nèi)醫(yī)院至少有國家級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例?!荆谩?.有近 5 年來承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目、科研經(jīng)費(fèi)及科研成果的相關(guān)資料。2.有選派援助人員名單、學(xué)科及援助項(xiàng)目等相關(guān)資料。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1.5.4 開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。3.有專門部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。4.有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練?!荆隆糠稀埃谩?,并有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告,對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析,提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。1.4.2.1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng),負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。2.有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施?!荆痢糠稀埃隆保⒅鞴苈毮懿块T對(duì)急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。原來受援醫(yī)院是二級(jí)甲等醫(yī)院的,通過幫扶,其重點(diǎn)專科建設(shè)取得顯著成效。1.2.6 控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1.2.4 提高工作績效,優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程,縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。1.2.2.1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作,做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí),做好培訓(xùn)基地建設(shè)【C】1.具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。3.有省級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)??啤?.急診科獨(dú)立設(shè)置,承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,保持適度規(guī)模,符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。一、本細(xì)則適用范圍《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011 年版)》適用于三級(jí)綜合性公立醫(yī)院,其余各級(jí)各類醫(yī)院可參照使用。3.∶1?!荆隆糠稀埃谩?,并重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位,重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的5~8%,符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者≥80%。1.2.1.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性,把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。4.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃,定期評(píng)估總結(jié)。2.對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。2.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)?!?0%。【C】1.對(duì)政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù),有相關(guān)制度和具體措施予以保障。6.有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施?!荆谩?.有針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢等公益性活動(dòng)。(2)未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。3.主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。(★)【C】1.根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案,明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。【C】1.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。2.現(xiàn)庫存的儲(chǔ)備物資與目錄相符,有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品,有水與食品的儲(chǔ)備。【B】符合“C”,并1.對(duì)所承擔(dān)的教學(xué)工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn),有可追溯的記錄。2.有專門部門和專人對(duì)全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。六、科研及其成果推廣評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1.6.1 有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法,并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。4.醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥80%(以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn))?!荆谩?.有獲取國家藥物臨床相關(guān)機(jī)構(gòu)相關(guān)資質(zhì)的證明文件,并有相應(yīng)的專用床位、設(shè)施與設(shè)備。2.1.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù),對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約?!荆痢糠稀埃隆保?.不斷提高預(yù)約就診比例,門診預(yù)約率達(dá)到門診量 50%以上。4.有縮短患者等候時(shí)間的措施。2.醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評(píng)價(jià),持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。2.2.4 有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。3.急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行 724 小時(shí)服務(wù)。(★)【C】1.建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。2.有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制,并有專人負(fù)責(zé)?!荆隆糠稀埃谩?,并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。【A】符合“B”,并持續(xù)改進(jìn)急診入院服務(wù)有成效?!荆痢糠稀埃隆?,并持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理有成效。4.建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制,保障患者優(yōu)先收住入院,制定急診科與 120 急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程,保障患者得到連貫搶救治療,保持綠色通道暢通。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求,實(shí)行 724 小時(shí)服務(wù)。【B】符合“C”,并1.有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng),能有效地識(shí)別預(yù)警信息。3.有咨詢服務(wù),幫助患者有效就診。2.2.1.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu),完善門診管理制度,落實(shí)便民措施,減少就醫(yī)等待,改善患者就醫(yī)體驗(yàn),有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。5.醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。2.有主管的職能部門的監(jiān)管,記錄存在問題與缺陷,有改進(jìn)意見?!荆隆糠稀埃谩?,并十年內(nèi)醫(yī)院至少有省部級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例。1.6.2.1承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目,獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi),并取得研究成果?!荆隆糠稀埃谩?,并1.選派醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及社區(qū)工作,指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評(píng)價(jià),持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作。2.有支持教學(xué)規(guī)劃,資金投入和保障制度。【C】1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。3.有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。(★)【C】組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別,進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序,明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。1.4.2 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組,建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng),落實(shí)責(zé)任,建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制?!荆谩?.有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程,按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。(3)群體性(3 人以上)傷、病、中毒等情況。2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。【A】符合“B”,并通過三年對(duì)口幫扶,使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院水平。2.對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國家基本藥物(門診、住院)的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。1.2.2 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作,做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí),做好培訓(xùn)基地建設(shè)。2.醫(yī)技科室實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。【C】1.有承擔(dān)本轄區(qū)(省、自治區(qū)、直轄市)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn),成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程,未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無表 2 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果
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