【正文】 【Ｃ】1．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)急診入院服務(wù)有成效。2．4．2．1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理有成效。2．急診科有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模搶救工作流程?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診服務(wù)有成效。（★）【Ｃ】1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與 120 急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。2．3．2 加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。【Ｃ】1．急診醫(yī)師、急診護(hù)士配置滿足急診工作需要。3．急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行 724 小時(shí)服務(wù)。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實(shí)行 724 小時(shí)服務(wù)?！荆隆糠稀埃谩保?．醫(yī)院開放節(jié)假日門診，夜間門診，實(shí)行無休日門診?！荆痢糠稀埃隆保⒂卸嗫凭C合門診成效分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)綜合門診質(zhì)量。2．2．4 有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診?！荆隆糠稀埃谩保?．有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識(shí)別預(yù)警信息?！荆痢糠稀埃隆?，并有門診就診情況分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。2．有醫(yī)療資源調(diào)配方案。2．醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。3．有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。2．2．2．1公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。3．切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度。4．有縮短患者等候時(shí)間的措施。2．2．1．1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序?！荆隆糠稀埃谩保?．有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)?！荆谩?．與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程?！荆痢糠稀埃隆保?．不斷提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率達(dá)到門診量 50%以上。5．醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程?！荆谩?．有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作?！荆隆糠稀埃谩保＜议T診、?？崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。2．1．1．1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。2．有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷，有改進(jìn)意見。（1）臨床試驗(yàn)用藥品不得銷售。（2）研究者應(yīng)向受試者說明經(jīng)倫理委員會(huì)同意的有關(guān)試驗(yàn)的詳細(xì)情況，并取得知情同意書。【Ｃ】1．有獲取國(guó)家藥物臨床相關(guān)機(jī)構(gòu)相關(guān)資質(zhì)的證明文件，并有相應(yīng)的專用床位、設(shè)施與設(shè)備?！荆隆糠稀埃谩?，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有省部級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例。六、科研及其成果推廣評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1．6．3 醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有近 5 年來承擔(dān)國(guó)家級(jí)科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。4．醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥80%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。1．6．2．1承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)，并取得研究成果。3．對(duì)科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)，有記錄。3．有科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施。六、科研及其成果推廣評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1．6．1 有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．選派醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及社區(qū)工作，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。1．5．5．1指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。4．每年承擔(dān)省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目≥5個(gè)。2．有專門部門和專人對(duì)全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有主管職能部門和專人負(fù)責(zé)對(duì)培訓(xùn)工作定期督查、督教。1．5．3 承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對(duì)所承擔(dān)的教學(xué)工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)，有可追溯的記錄。2．有支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度。2．能夠獨(dú)立承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，有研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)，并已有畢業(yè)學(xué)員。1．5．1．1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育要求，承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，具備研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)。2．現(xiàn)庫存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。【Ｃ】1．有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。2．有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽名?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對(duì)本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并有記錄。【Ｃ】1．有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。3．有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。2．各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練?！荆痢糠稀埃隆?，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。（★）【Ｃ】1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。（★）【Ｃ】組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。7．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。3．主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。1．4．2 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。5．有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制?！荆谩?．各級(jí)各類人員了解國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。（2）未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象?！荆谩?．有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T對(duì)雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評(píng)價(jià)。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩?．有針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢等公益性活動(dòng)。（3）群體性（3 人以上）傷、病、中毒等情況。3．醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1．3．4 建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。6．有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。2．有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。2．有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項(xiàng)目實(shí)施效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級(jí)政府肯定或表揚(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)等?！荆隆糠稀埃谩保?．主管職能部門加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對(duì)培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。【Ｃ】1．對(duì)政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障?！荆痢糠稀埃隆?，并通過三年對(duì)口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院水平。2．有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤5%。2．特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)?！?0%。2．對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國(guó)家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。【Ｃ】1．有貫徹落實(shí)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2．醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。2．對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3．有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。4．根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。1．2．3．1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。4．嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié)。1．2．2 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。1．2．1．1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2．醫(yī)技科室實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。1．1．4 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。【Ｃ】1．診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記?！荆隆糠稀埃谩保⒅匕Y醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的5～8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者≥80%。【Ｃ】1．有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。2．護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者≥50%。3．∶1。ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無表 2 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果四、評(píng)審結(jié)果表 3 第一章至第六章評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48 項(xiàng)核心條款C 級(jí)B 級(jí)A 級(jí)C 級(jí)B 級(jí)A 級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%目 錄第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 .................................................................................................................................... 5一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 ................................ 5二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 .................................................................................................................... 6三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù) ................................................................ 8四、應(yīng)急管理 ............................................................................................................................................. 10五、臨床醫(yī)學(xué)教育 ..........................................................................................................................................12六、科研及其成果推廣.................................................................................................................................... 14第二章 醫(yī)院服務(wù) ................................................................................................................................................ 16一、預(yù)約診療服務(wù) .......................................................................................................................................... 16二、門診流程管理 .......................................................................................................................................... 17三、急診綠色通道管理 ......................................................................