【正文】 護(hù)理人力資源管理 ...........................................................................................................................143三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) .................................................. ..... .......................................................... 146四、護(hù)理安全管理 ............................................................ ......... ............................................................... 149五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) .............................................. ............................................................ 151第六章 醫(yī)院管理 ................................................................................... ............................................................ 155一、依法執(zhí)業(yè) ................................................................ ................. ............................................................ 155二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制 .............................. ............................................ 157三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃 .................. ................................ 159四、人力資源管理 ........................................................... ............................................................ ............. 160五、信息與圖書(shū)管理 .......................................................... ......................................................... ............. 163六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 .......................................................... ......................................................... ............. 166七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 ............................................................ .. ......................................................... ............. 169八、后勤保障管理 ............................................................ .. ......................................................... ............. 171九、醫(yī)學(xué)裝備管理 ............................................................ .. ......................................................... ............. 176十、院務(wù)公開(kāi)管理 ............................................................ .. ......................................................... ............. 180十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià) ................................................................................................................................ 181第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) ...................................................................................................................... ............. 182第一節(jié) 醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo) ............................................................................................................... 183第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) ............................................................................................ 184第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標(biāo) ............................................................................................................................ 196第四節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) .......................................................................................... 204第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) ...................................................................................................................... 208第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) ..................................................................................................... 209附：三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）編制說(shuō)明..............................................................213第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1．1．1 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。Ａ優(yōu)秀Ｂ良好Ｃ合格Ｄ不合格Ｅ不適用，是指衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。二、細(xì)則的項(xiàng)目分類(lèi)（一）基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有三級(jí)綜合醫(yī)院。一、本細(xì)則適用范圍《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》適用于三級(jí)綜合性公立醫(yī)院，其余各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置 7 章 73 節(jié) 378 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。（二）核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。判定原則是要達(dá)到“Ｂ良好”檔者，必須先符合“Ｃ合格”檔的要求，要到“Ａ優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ良好”檔的要求。1．1．1．1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。4．在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。3．平均住院日≤12 天。1．1．2 醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門(mén)可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)。2．急診科獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療?！荆痢糠稀埃隆?，并重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位≥8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者≥90%。2．一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期三級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)的層次。1．1．4．1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。3．有省級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)專(zhuān)科?！荆谩?．醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。2．評(píng)審前三年所參與或開(kāi)展的各類(lèi)社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。1．2．2．1按照規(guī)范開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)【Ｃ】1．具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)?！荆隆糠稀埃谩?，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見(jiàn)和建議?！荆谩?．根據(jù)衛(wèi)生部《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1．2．4 提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。3．有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。3．近五年住院天數(shù)有降低趨勢(shì)。2．有專(zhuān)門(mén)人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。1．2．6 控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．特需門(mén)診量不超過(guò)專(zhuān)家門(mén)診量 10%。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1．3．1 將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。3．針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二級(jí)專(zhuān)業(yè)中選擇 2～3 個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。原來(lái)受援醫(yī)院是二級(jí)甲等醫(yī)院的，通過(guò)幫扶，其重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)取得顯著成效。2．有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項(xiàng)目的實(shí)施計(jì)劃，并組織實(shí)施。2．有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評(píng)價(jià)等。1．3．3 根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。3．對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。7．依照規(guī)定為特定對(duì)象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。1．3．4．1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有多部門(mén)、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療?！荆痢糠稀埃隆保⒅鞴苈毮懿块T(mén)對(duì)急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。2．有接受各級(jí)行政部門(mén)指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)。1．3．6 在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會(huì)制度，加強(qiáng)協(xié)作，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。2．有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施。四、應(yīng)急管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1．4．1 遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。2．醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。1．4．2．1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。4．有各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門(mén)、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門(mén)和協(xié)調(diào)人。2．有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門(mén)授權(quán)履行信息發(fā)布?！荆隆糠稀埃谩?，并有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。2．制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類(lèi)突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門(mén)預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類(lèi)人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。1．4．4 開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。3．開(kāi)展各類(lèi)突發(fā)事件的總體預(yù)案和專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練。4．有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。2．明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ＩＣＵ等主要場(chǎng)所應(yīng)急用電。2．對(duì)突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。3．有主管職能部門(mén)的督導(dǎo)檢查和持