【正文】 單、學科及援助項目等相關資料。4．有專門部門和人員對醫(yī)務人員參與科研工作進行管理?！荆谩?．有近 5 年來承擔各級各類科研項目、科研經(jīng)費及科研成果的相關資料。2．有國家級科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析?！荆痢糠稀埃隆?，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有國家級研究成果轉化實踐應用的案例。（3）研究者有義務采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。3．研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥品監(jiān)督管理部門的稽查和視察，有改進意見與要求的記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并有完善的出院復診患者、慢性病患者預約服務管理，登記資料完整?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有信息化預約管理平臺。2．有與基層醫(yī)療機構預約轉診協(xié)議。【Ｃ】1．門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷。【Ａ】符合“Ｂ”，并門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進門診工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．醫(yī)務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環(huán)節(jié)。3．有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機制。2．工作人員能夠及時識別預警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報告和處理流程。2．2．5 有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。2．3．1．1急診科布局、設備設施符合《急診科建設 與 管理指南（試行）》的要求，實行 724 小時服務。2．急診醫(yī)師、急診護士經(jīng)過急診專業(yè)訓練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨立搶救工作能力?！荆隆糠稀埃谩?，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接。2．3．3 根據(jù)重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。四、住院、轉診、轉科服務流程管理評審標準評審要點2．4．1 完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進服務流程有成效。2．4．2．2為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務和幫助。2．經(jīng)治醫(yī)師應向患者或近親屬告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。2．有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）入院、出院提供多種服務的便民措施。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)?！荆谩?．執(zhí)行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程?！荆谩?．醫(yī)院有重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案。2．3．2．2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范?！荆痢糠稀埃隆?，并有急診醫(yī)護人員培訓考核機制。2．急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求?！荆谩酷t(yī)院績效考評和分配方案與門診服務質(zhì)量密切掛鉤。2．有應急事件分析評價，持續(xù)改進應急管理。2．普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當日完成檢查和報告。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。3．有各種便民措施。4．轉診預約患者攜帶轉診全面病歷資料。3．對中長期預約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。2．1．2．1有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。第二章 醫(yī)院服務一、預約診療服務評審標準評審要點2．1．1 實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。4．臨床試驗藥品管理規(guī)范。1．6．4．1依法取得相關資質(zhì)，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗。4．醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥95%（以年終財務報表數(shù)據(jù)為準）。3．有臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技術轉化的相關資料。2．醫(yī)院設立科研支持基金和鼓勵性科研的經(jīng)費相關資料。2．對援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進。1．5．5 指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術?！荆谩?．有繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學育規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。2．有專職人員負責培訓工作。5．有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關資料?！荆痢糠稀埃隆?，并1．為國家級臨床?？萍夹g培訓中心或基地?！荆隆糠稀埃谩保?．應急物資和設備有定期維護，確保效期，自查有記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并1．供電部門 24 小時值班制，有完整的交接班記錄。1．4．4．2醫(yī)院有停電事件的應急對策?！荆谩?．醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。評審標準評審要點1．4．3．2編制各類應急預案。3．應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。2．有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。4．根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?！荆痢糠稀埃隆?，并1．當?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息錯誤。【Ｃ】在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程，有完整的相關資料。1．3．5．1開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。2．有急診與住院連貫的醫(yī)療服務標準與流程。5．有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診?！荆痢糠稀埃隆?，并1．到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥90%。1．3．2．1承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。（★）【Ｃ】1．支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案?！荆谩?．有控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。1．2．5．1按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?！荆谩?．對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。3．醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關質(zhì)量管理方案。3．課程設計、培訓內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求。（4）其他項目。二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范評審標準評審要點1．2．1 堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位?！荆痢糠稀埃隆?，并有衛(wèi)生部批準的臨床重點專科。4．醫(yī)學影像與介入診療部門可提供 24 小時急診診療服務。5．開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。2．∶1。章節(jié)條款核心條款（★）第一章 堅持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章 醫(yī)院管理11601076合 計6734263648表 1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布三、評審表述方式（一）評審采用 A、B、C、D、E 五檔表述方式。三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版）為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎上，我部印發(fā)了《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011 年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號） 為增強評審標準的操作性，指導醫(yī)院加強日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進，為各級衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，制定本細則。（三）可選項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目?！荆谩?．醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。4．保持適宜的床位使用率≤93%。3．重癥醫(yī)學床位數(shù)占醫(yī)院總床位的 2%～5%。（提供前一年手術和住院的前十大病種）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省級衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點專科?！荆痢糠稀埃隆?，并有國家級臨床質(zhì)控中心或重點?？?。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓空間等支持細則。2．根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標，結合本院實際，制定實施方案。1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。1．2．5 按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。1．2．6．1控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。1．3．1．1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1．3．2 承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。3．到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥70%。4．對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置?！荆谩?．有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。1．3．5 開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。1．3．6．1在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制。3．根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。2．有信息報告和信息發(fā)布相關制度?！荆痢糠稀埃隆保⒍ㄆ谶M行災害脆弱性分析，對應對的重點進行調(diào)整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。1．4．4．1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。【Ａ】符合“Ｂ”，并應急預案與流程的員工知曉率達到 100%。3．定期檢查接地系統(tǒng)，對手術室、ＩＣＵ、醫(yī)技科室大型設備、計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。3．有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記。【Ｂ】符合“Ｃ”，并具備參與或承擔高等學校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版，或被指定為省級臨床?？萍夹g培訓中心或基地。4．有相應專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師。【Ｃ】1．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓實施方案，提供相應培訓條件及資金支持。1．5．4．1開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作。2．每年承擔國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目≥5 個?！荆痢糠稀埃隆?，并1．有推廣適宜衛(wèi)生技術項目及效果評價?！荆隆糠稀埃谩保?．有省級的重點學科或省級重點實驗室。2．有科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。3．臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技術轉化情況。1．6．4 依法取得相關資質(zhì)，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗。（4）研究者負責作出與臨床試驗相關的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗期間出現(xiàn)不良事件時得到適當?shù)闹委煛！荆痢糠稀埃隆保⑹陜?nèi)醫(yī)院至少有三項完整、規(guī)范的臨床試驗案例及相關資料。2．1．2 有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。2．有專人負責預約具體工作。3．規(guī)范開展基層醫(yī)療機構預約轉診工作。2．有門診管理制度并落實。2．2．2 公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。2．有獎懲措施和考核機制不斷提高醫(yī)務人員按時出診率。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象?！荆痢糠稀埃隆?，并1．根據(jù)預警級別，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后，相關部門能積極響應。2．2．5．1有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診?！荆谩?．急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求?！荆隆糠稀埃谩保⑨t(yī)護人員定期技能再培訓，不斷提高急診搶救水平?！荆痢糠稀埃隆?，并有急診信息網(wǎng)絡支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉送或基層醫(yī)療機構轉診患者信息，院內(nèi)相關各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。2．3．3．1根據(jù)重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。2．4．1．1完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。2．4．2 為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關制度與流程。【Ｃ】1．辦理入院、出院、轉院手續(xù)便捷，分時段或床邊辦理出院手續(xù)，提供 24小時服務。3．有病情和病