【正文】 ......................... 209附：三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）編制說明..............................................................213第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃的定位和要求評審標準評審要點1．1．1 醫(yī)院的功能、任務和定位明確，規(guī)模適宜。2．護士中具有大專及以上學歷者≥50%。【Ｃ】1．有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術(shù)梯隊與處置能力?！荆谩?．診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設置標準并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2．醫(yī)技科室實驗室項目完全達到集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。1．2．2 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設。1．2．3．1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。3．有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。2．醫(yī)技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間。2．對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤5%?！荆痢糠稀埃隆保⑼ㄟ^三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平?！荆隆糠稀埃谩?，并1．主管職能部門加強對農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進行追蹤評價。2．有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。評審標準評審要點1．3．4 建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。（3）群體性（3 人以上）傷、病、中毒等情況。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院達到無煙醫(yī)院標準?！荆谩?．有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報送工作。【Ｃ】1．各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內(nèi)容。1．4．2 加強領(lǐng)導，成立醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。7．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。（★）【Ｃ】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。3．有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應急演練?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對本院備置的應急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄?！荆谩?．有應急物資和設備的儲備計劃。1．5．1．1教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育要求，承擔研究生學歷教育，具備研究生學位授權(quán)點。2．有支持教學規(guī)劃，資金投入和保障制度。1．5．3 承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評價，持續(xù)改進培訓工作。4．每年承擔省級繼續(xù)醫(yī)學教育項目≥5個?！荆隆糠稀埃谩保?．選派醫(yī)務人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及社區(qū)工作，指導下級醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。3．有科研經(jīng)費支持及相應的科研條件與設施。1．6．2．1承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費，并取得研究成果?！荆痢糠稀埃隆保?．有近 5 年來承擔國家級科研項目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料?！荆隆糠稀埃谩保⑹陜?nèi)醫(yī)院至少有省部級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的案例。（2）研究者應向受試者說明經(jīng)倫理委員會同意的有關(guān)試驗的詳細情況，并取得知情同意書。2．有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷，有改進意見?！荆隆糠稀埃谩?，并專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復診均開展預約診療服務。5．醫(yī)務人員熟知預約診療制度與流程。【Ｃ】1．與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預約轉(zhuǎn)診服務，有規(guī)范，有流程。2．2．1．1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。3．切實落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度。3．有咨詢服務，幫助患者有效就診。2．有醫(yī)療資源調(diào)配方案。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有門診突發(fā)事件預警系統(tǒng)，能有效地識別預警信息?！荆痢糠稀埃隆?，并有多科綜合門診成效分析評價，持續(xù)改進綜合門診質(zhì)量。人力資源、設備、設施配備滿足急診綠色通道要求，實行 724 小時服務?！荆谩?．急診醫(yī)師、急診護士配置滿足急診工作需要。4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與 120 急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進重點病種急診服務有成效?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進應急管理有成效。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進急診入院服務有成效?！荆谩?．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準備，選擇適宜時機?！荆隆糠稀埃谩保⒙毮懿块T對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2．4．2．1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。2．有部門間協(xié)調(diào)機制，并有專人負責。2．急診科有根據(jù)預案制定的大規(guī)模搶救工作流程。（★）【Ｃ】1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程。2．3．2 加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。3．急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行 724 小時服務?！荆隆糠稀埃谩?，并1．醫(yī)院開放節(jié)假日門診，夜間門診，實行無休日門診。2．2．4 有制度與流程支持開展多學科綜合門診?！荆痢糠稀埃隆?，并有門診就診情況分析評價，持續(xù)改進門診工作。2．醫(yī)務人員出診情況有登記與分析評價，持續(xù)改進出診服務。2．2．2．1公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診。4．有縮短患者等候時間的措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓和指導。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．不斷提高預約就診比例，門診預約率達到門診量 50%以上?！荆谩?．有職能部門負責統(tǒng)一預約管理和協(xié)調(diào)工作。2．1．1．1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。（1）臨床試驗用藥品不得銷售?！荆谩?．有獲取國家藥物臨床相關(guān)機構(gòu)相關(guān)資質(zhì)的證明文件，并有相應的專用床位、設施與設備。六、科研及其成果推廣評審標準評審要點1．6．3 醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的激勵政策，并取得成效。4．醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥80%（以年終財務報表數(shù)據(jù)為準）。3．對科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進，有記錄。六、科研及其成果推廣評審標準評審要點1．6．1 有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。1．5．5．1指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。2．有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有主管職能部門和專人負責對培訓工作定期督查、督教。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對所承擔的教學工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進，有可追溯的記錄。2．能夠獨立承擔研究生學歷教育，有研究生學位授權(quán)點，并已有畢業(yè)學員。2．現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。2．有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名?！荆谩?．有停電的醫(yī)院總體預案和主要部門應急預案。2．各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練。（★）【Ｃ】1．根據(jù)災害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序?！荆痢糠稀埃隆?，并1．有應急演練或應急實踐總結(jié)分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。3．主管職能部門負責日常應急管理工作。5．有完備的應急響應機制。（2）未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評價?！荆谩?．有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢等公益性活動。3．醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。6．有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。2．有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項目實施效果良好，受訓學員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚、獎勵等?！荆谩?．對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。2．有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。2．特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)?！?0%?！荆谩?．有貫徹落實《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2．對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。4．根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護理實踐指南》及相關(guān)規(guī)范、標準制定本院護理工作規(guī)范、標準。4．嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評估總結(jié)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施。1．2．1．1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1．1．4 醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列?！荆隆糠稀埃谩保⒅匕Y醫(yī)學科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學床位，重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的5～8%，符合重癥收治標準的患者≥80%?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達到衛(wèi)生行政部門設置標準。3．∶1。Ａ優(yōu)秀Ｂ良好Ｃ合格Ｄ不合格Ｅ不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。一、本細則適用范圍《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版）》適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。（二）核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。1．1．1．1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準。3．平均住院日≤12 天。2．急診科獨立設置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。2．一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次。3．有省級臨床質(zhì)控中心或重點專科。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。1．2．2．1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設【Ｃ】1．具備臨床住院醫(yī)師培訓基地的資質(zhì)?！荆谩?．根據(jù)衛(wèi)生部《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理指導原則（試行）》和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。評審標準評審要點1．2．4 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。3．近五年住院天數(shù)有降低趨勢。1．2．6 控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務評審標準評審要點1．3．1 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點專科建設取得顯著成效。2．有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。3．對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。1．3．4．1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程?！荆痢糠稀埃隆?，并主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導檢查、持續(xù)改進急診搶救工作。1．3．6 在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務流程。2．有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。2．醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務。1．4．2．1建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作?！荆隆糠稀埃谩保?．有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人?！荆隆糠稀埃谩?，并有災害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。1．4．4 開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。4．有應對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。2．對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。2．有應急物資和設備的管理制度、審批程序。【Ｃ】醫(yī)院具有能夠承擔醫(yī)學院校教學的教學師資、設備設施，符合教育部對三級醫(yī)院的教學要求。3．有專門部門和專職人員負責教學管理工作。1．5．3．1承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務。評審標準評審要點1．5．4 開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作情況?！荆痢糠稀埃隆保?．繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率≥95%。2．有選派援助人員名