【導(dǎo)讀】螄膈莇螇螀膇蕿薀聿膆艿袆羅膅莁蚈袁膄蒃襖螇膄薆蚇肅芃芅葿羈節(jié)莈蚅袇芁蒀蒈袃芀芀螃蝿艿莂薆肈艿蒄螁羄羋薇薄袀芇芆螀螆莆荿薃肄蒞蒁螈羀莄蚃薁羆莃莃袆袂羀蒅蠆螈罿薇裊肇羈芇蚇羃羇荿袃衿肆蒂蚆螅肆薄葿肄肅芄蚄肀肄蒆蕆羆肅薈螂袂肂羋薅螈肁莀螁肆肀蒃薃膀薅蝿袈腿芅薂螄膈莇螇螀膇蕿薀聿膆艿袆羅膅莁蚈袁膄蒃襖螇膄薆蚇肅芃芅葿羈節(jié)莈蚅袇芁蒀蒈袃芀芀螃蝿艿莂薆肈艿蒄螁羄羋薇薄袀芇芆螀螆莆荿薃肄蒞蒁螈羀莄蚃薁羆莃莃袆袂羀蒅蠆螈罿薇裊肇羈芇蚇羃羇荿袃衿肆蒂蚆螅肆薄葿肄肅芄蚄肀肄蒆蕆羆肅薈螂袂肂羋薅螈肁莀螁肆肀蒃薃膀薅蝿袈腿芅薂螄膈莇螇螀膇蕿薀聿膆艿袆羅膅莁蚈袁膄蒃襖螇膄薆蚇肅芃芅葿羈節(jié)莈蚅袇芁蒀蒈袃芀芀螃蝿艿莂薆肈艿蒄螁羄羋薇薄袀芇芆螀螆莆荿薃肄蒞蒁螈羀莄蚃薁羆莃莃袆袂羀蒅蠆螈罿薇裊肇羈芇蚇羃羇荿袃衿肆蒂蚆螅肆薄葿肄肅芄蚄肀肄蒆蕆羆肅薈螂袂肂羋薅螈肁莀螁肆肀蒃薃膀薅蝿袈腿芅薂螄膈莇螇螀膇蕿薀聿膆艿袆羅膅莁蚈袁膄蒃

　　

【正文】 ）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患 者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。 （ 4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 。 【 B】符合“ C”，并 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 【 A】符合“ B”，并 術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。 手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。 【 C】 。 。 、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。 【 B】符合“ C”，并 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 【 A】符合“ B”，并 有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。 、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理 核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立 “非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。 【 C】 、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。 、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 、工作計(jì)劃和工作記錄。 。 、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。 。 【 B】符合“ C”，并 ，定期自查、評(píng)估、分析，有整改措施。 ，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。 【 A】符合“ B”，并 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。 醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。 【 C】 ，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。 （ 1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。 （ 2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。 （ 3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。 （ 4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。 （ 5）單病種過(guò)程（核心 ）質(zhì)量管理的病種。 ，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。 【 B】符合“ C”，并 根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。 【 A】符合“ B”，并 各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。 有“非計(jì)劃再次 手術(shù)” 的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★） 【 C】 “非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。 “非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。 “非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。 。 【 B】符合“ C”，并 職能部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。 【 A】符合“ B”，并 有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷， 按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。 按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷記錄。 【 C】 、急診、住院患者病歷。 。 ： （ 1）患者個(gè)人的基本信息。 （ 2）項(xiàng)目包括： 姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息。 【 B】符合“ C”，并 。 、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施。 【 A】符合“ B”，并 職能部門對(duì)病歷書寫質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。 為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留 觀病歷。 【 C】 、急診患者 至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。 。 。 ，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能。 為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留 觀病歷。 【 B】符合“ C”，并 質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施。 住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。 【 C】 ，各級(jí) 醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 ，主要診斷的正確率達(dá)到 100%。 住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。 【 B】符合“ C”，并 、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類規(guī)定要求。 、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。 、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首 頁(yè)中，無(wú)遺漏。 ，有整改措施。 【 A】符合“ B”，并 職能部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。 病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。 【 C】 、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。 。 病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。 【 B】符合“ C”，并 、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有 分析、有判斷，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。 ，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量。 病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。 【 A】符合“ B”，并 用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進(jìn)有成效。 ，對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終 保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。 建立保障裝備的管理制度與規(guī)范。 【 C】 。 學(xué)裝備管理部門對(duì)醫(yī)學(xué)裝備實(shí)行統(tǒng)一的保障（保養(yǎng)、維修、校驗(yàn)、強(qiáng)檢）管理，并指導(dǎo)操作人員履行日常保養(yǎng)和維護(hù)。 。 【 B】符合“ C”，并 ，信息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。 ，用于指導(dǎo)裝備的規(guī)范使用。 【 A】符合“ B”，并 有根據(jù)對(duì)裝備使用監(jiān)管分析提出整改措施并得到落實(shí)。 用于急 救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★） 【 C】 、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。 、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。 【 B】符合“ C”，并 職能部門對(duì)急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。 【 A】符合“ B”，并 急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。 建立全院保障裝備應(yīng)急 調(diào)配機(jī)制。 【 C】 ，裝備故障時(shí)有緊急替代流程。 、生命支持類裝備的應(yīng)急調(diào)配。 。 【 B】符合“ C”，并 有裝備應(yīng)急調(diào)配演練和監(jiān)管。 【 A】符合“ B”，并 有根據(jù)監(jiān)管提出整改措施并得到落實(shí)。 （包括植入類耗材）和一次性 使用無(wú)菌器械和低值耗材的采購(gòu)記 錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理。 加強(qiáng)醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械管理。 【 C】 （包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械管理制度與程序以及相關(guān)記錄（采購(gòu)記錄、溯源管理、儲(chǔ)存管理、檔案管理、銷毀記錄等）。 （包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械的采購(gòu)記錄管理。采購(gòu)記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱、原產(chǎn)地、規(guī)格型號(hào)、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào)、產(chǎn)品有效期、采購(gòu)日期等，確保能 夠追溯至每批產(chǎn)品的進(jìn)貨來(lái)源。 （包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械的使用程序與記錄。 。 【 B】符合“ C”，并 ，對(duì)高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械采購(gòu)與使用情況監(jiān)督檢查。 。 【 A】符合“ B”，并 有監(jiān)管情況與不良事件的分析報(bào)告，有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。 、工程師與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理 核心制度、崗 位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)療器械臨 床使用安全與風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)測(cè)的結(jié)果。 成立醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量與安全管理小組。建立質(zhì)量與安全指標(biāo)，能開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果記錄。 【 C】 、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療裝備的質(zhì)量和安全管理。 ，包括崗位職責(zé)，繼續(xù)教育，醫(yī)學(xué)裝備的管理、使用、維修，安全防護(hù)管理相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)裝備意外應(yīng)急管理等相關(guān)制度。 與安全指標(biāo)。 、本崗位的履職要求。 【 B】符合“ C”，并 培訓(xùn)與教育。 、制度、規(guī)范等管理文件的監(jiān)管與分析。 ，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果。 【 A】符合“ B”，并 ，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。 。 蒁莃蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅荿蚈肈莄蒈螀袁芀蕆袃肇膆蕆薂袀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膃芃蒃蠆羆膈蒂螁膂肄薁襖羄莃薁薃螇艿薀蚅羃芅蕿袈袆膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)薅襖袂膈蚅薄肈肄蚄蚆袀莂蚃衿肆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膂蒞芆薅羅芁蒞蚇膁膇莄螀羄肅 莃羂螆蒁莃蟻