【導(dǎo)讀】三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則[1]-61-三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)苯韻擔(dān)匙盛鬧為捶遵匯俯瑪那寂抒鎮(zhèn)挺死唆嘗素泉嗽卿鴉軋商區(qū)勛皺豌贈(zèng)草厭貍篇瀉臂寐袋炎牌喧腹描彌月稽肅飽唆雞添賭聾孿剝贏緞憚雷篙箕誹。政部門(mén)加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評(píng)審工作提供依據(jù)，制定本細(xì)則。于三級(jí)綜合性公立醫(yī)院，其余各級(jí)各類醫(yī)院可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。本說(shuō)明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項(xiàng)。對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。

　　

【正文】 量工作計(jì)劃。 護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 【Ｂ】 符合“Ｃ”，并 1．護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議。 2．護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。 3．設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。 護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 【Ａ】符合“Ｂ”，并 對(duì)各科室落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。 護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 5． 4． 2有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。 5． 4． 2． 1 有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。 【Ｃ】 1．實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度，有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。 2．有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的 教育和培訓(xùn)。 3．有多種途徑便于護(hù)理人員報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件。 護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。 2．護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度的知曉率 100%。 護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)士長(zhǎng) 【Ａ】符合“Ｂ”，并 提高護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。 護(hù)理部 5． 4． 3有護(hù)理安全（不良）事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制。 5． 4． 3． 1 有針對(duì)護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄。 【Ｃ】 1．護(hù)理安全（不良）事件有 成因分析和討論。 2．定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育。 護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)士長(zhǎng) 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 應(yīng)用護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)。 護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。 2．對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。 護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 5． 4． 4有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。 （ 按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行。 ） 第三章 患者安全目 標(biāo) 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全（責(zé)任部門(mén)：藥劑科、各臨床科室） 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 3． 5． 1對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 3． 5． 1． 1 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 【Ｃ】 1． 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理 制度。 2． 有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和 貯 存方法 的相關(guān)規(guī)定。 3． 相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循 。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率 100%。 3． 5． 1． 2 有高濃度電解質(zhì)、聽(tīng)似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。 【Ｃ】 1．對(duì) 高濃度電解 質(zhì)、化療藥物等特殊藥品 及易混淆的藥品有 標(biāo)識(shí)和 貯 存方法 的規(guī)定 。 2． 對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的 “ 警示 標(biāo)識(shí)” 3． 相關(guān)員工知曉 管理 要求、具備識(shí)別技能 。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 對(duì) 包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物 做到全院統(tǒng)一“ 警示 標(biāo)識(shí)”，符合率 100%。 3． 5． 2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。 3． 5． 2． 1 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。 【Ｃ】 1． 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。 2． 有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑 相關(guān) 制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥， 護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施 發(fā)藥，確保 給藥安全。 3． 開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)用。 4．有 靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。 5．正確執(zhí)行 核對(duì)程序≥ 90%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1． 建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng) 及時(shí)報(bào)告并記錄。 2． 臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。 3．職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 正確執(zhí)行 核對(duì)程序 達(dá)到 100%。 第三章 患者安全目標(biāo) 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 （責(zé)任部門(mén)： 護(hù)理部、 各臨床科室） 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 3． 7． 1對(duì)患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。 3． 7． 1． 1 對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷埂嫶诧L(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防 止意外事件的發(fā)生。 【Ｃ】 1． 有防 范患者 跌倒、墜床 的相關(guān) 制度 ，并體現(xiàn)多部門(mén)協(xié)作 。 2．對(duì)住 院患者跌倒 、 墜床風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估及 根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估 ，并在病歷中記錄。 3． 主動(dòng)告知患者跌倒、墜床 風(fēng)險(xiǎn)及防范 措施 并有記錄。 4．醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施， 如走廊扶手 、 衛(wèi)生間 及 地面 防滑。 5．對(duì)特殊 患者， 如 兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾 等 患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)， 采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外， 如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、 床擋 等 。 6．相關(guān)人 員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置 及 報(bào)告程序 。 【Ｂ】符合 “Ｃ”，并 1．有 墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析 。 2．高?；颊?入院時(shí)跌倒 、 墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 率 ≥ 90%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 高?；颊?入院時(shí)跌倒 、 墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 率 100%。 3． 7． 2有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。 3． 7． 2． 1 有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與工作流程。 【Ｃ】 有 患者 跌倒、墜床等意外事件報(bào)告 相關(guān) 制度 、處置預(yù)案與工作流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率 ≥ 95%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根 據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全。 第三章 患者安全目標(biāo) 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 （責(zé)任部門(mén)： 護(hù)理部、 各臨床科室） 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 3． 8． 1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。 3． 8． 1． 1 有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。 【Ｃ】 1． 有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 與 報(bào)告制度 、工作流程 。 2． 有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。 3．高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率 ≥ 90%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．職能部門(mén)有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 2．對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1． 持續(xù)改進(jìn) 有成效 。 2．高?；颊?入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 率 100%。 3． 8． 2實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。 3． 8． 2． 1 落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。 【Ｃ】 1．有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。 2．護(hù)理人員掌握操作規(guī)范。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 職能部門(mén)有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無(wú)非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。 第三章 患者安全目標(biāo) 九、 妥善處理 醫(yī)療安全（不良）事件 （責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科 、護(hù)理 部、各臨床科室 ） 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 3． 9． 1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。 3． 9． 1． 1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★） 【Ｃ】 1． 有醫(yī)療安全（不良）事件的 報(bào)告制度與流程。 2．有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的 教育和培訓(xùn)。 3． 有 途徑 便于醫(yī)務(wù)人員 報(bào)告 醫(yī)療安全（不良）事件。 4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥ 10 件。 5．醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率 100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有指定部門(mén)統(tǒng)一收集、核查 醫(yī)療安全 （不良） 事件 。 2．有指定部門(mén)向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。 3．對(duì) 醫(yī)療安全 （不良） 事件 有分析，采取防范措施 。 4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥ 15 件。 5．全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率 100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1． 建立 院內(nèi)網(wǎng)絡(luò) 醫(yī)療安全（不良）事件 直 報(bào) 系統(tǒng)及 數(shù)據(jù)庫(kù)。 2．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥ 20 件。 3．持續(xù)改進(jìn) 安全（不良）事件 報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。 3． 9． 2有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。 3． 9． 2． 1 有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。 【Ｃ】 1．建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。 2．對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。 3．嚴(yán)格執(zhí)行《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度》的規(guī)定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．激勵(lì)措施有效執(zhí)行。 2．使用衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》報(bào)告。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件 直 報(bào) 系統(tǒng)與衛(wèi)生部 《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》 建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接 。 3． 9． 3將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。 3． 9． 3． 1 定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。 【Ｃ】 1．定期分析安全信息。 2．對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．利用信息資源加強(qiáng)管理， 實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施 。 2．對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。 5． 4． 5臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。 5． 4． 5． 1 執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。 【Ｃ】 1．有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā) 癥的預(yù)防與處理規(guī)范。 2．有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。 3．護(hù)理人員熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見(jiàn)技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。 護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)士長(zhǎng) 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊(cè)發(fā)至對(duì)應(yīng)崗位的人員。 2．主管部門(mén)定期進(jìn)行臨床常見(jiàn)護(hù)理技術(shù)操作考核。 護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．對(duì)各科室落實(shí)“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。 護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 5． 4． 6有 緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。 5． 4． 6． 1 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。 【Ｃ】 1．有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。 2．對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。 3．相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉。 護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)士長(zhǎng) 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。 2．護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位。 護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)士長(zhǎng) 【Ａ】符合“Ｂ”，并 重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落 實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。 護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 (201版 )[ 1] 61 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（ 201年版）為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)苯韻擔(dān)匙盛鬧為捶遵匯俯瑪那寂抒鎮(zhèn)挺死唆嘗素泉嗽卿鴉軋商 區(qū)勛皺豌贈(zèng)草厭貍篇瀉臂寐袋炎牌喧腹 描彌月稽肅飽唆雞添賭聾孿剝贏緞憚雷篙箕誹 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 責(zé)任部門(mén) （責(zé)任人） 5． 5． 1按照《醫(yī)院 手術(shù)部（室） 管理規(guī)范》有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。 （管理部門(mén)：護(hù)理部 、 感染控制科） 5