三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(20xx年版)_第四章_醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進-資料下載頁
2024-12-16 12:38本頁面
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【正文】 處理設(shè)備符合要求。 （五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。 （六）執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。 （七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。 二十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進 （一）營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》相關(guān)法律法規(guī)。 （二）有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。 （三）對住院患者實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及 大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良 /營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求進行記錄。 （四）開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。 （五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強重點患者全程營養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。 二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進 （ 一）依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家公布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。 （二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責(zé)等制度。 （三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。 （四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護人員取得相應(yīng)資格證書。 （五）按照規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。 （六）科主任、護士長與具備 資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。 二十四、放射治療管理與持續(xù)改進 （一）依法取得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》，布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)。 （二）人員配置符合醫(yī)院功能任務(wù)，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術(shù)人員按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。 （三）有醫(yī)學(xué)物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準(zhǔn)確。 （四）實施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進行病例討論，開展效果評價。 （五）有放射治療裝置操作和維護維修制度、質(zhì)量保證和檢測制度和放射防護制度，并得到執(zhí)行。 （六）有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。 （七）有專人定期對放療設(shè)備進行檢測、維修并負(fù)責(zé)設(shè)備質(zhì)量控制，檢測應(yīng)當(dāng)有記錄。 （八）科主任、護士長、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。 二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進 （一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。 （二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。 （三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進行質(zhì)量控制活動。 （四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。 （五）開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應(yīng)當(dāng)符合《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)》（ GBZ 1202021）中的要 求。 注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。 二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進 （一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。 （二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。 （三）保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使 用和患者隱私的泄露。 （四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。 （五）采用疾病分類 ICD10與手術(shù)操作分類 ICD9CM3 對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 （六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。 （七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。
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