【正文】 遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，包括皮膚及胃腸道準(zhǔn)備、合血及交叉配血、藥物過敏試驗、手術(shù)前和手術(shù)當(dāng)日的準(zhǔn)備等。手術(shù)室護士在術(shù)前一天下午做好術(shù)前訪視工作?；颊呷胧中g(shù)室前，要排空大小便。病房護士應(yīng)為患者脫去自身衣服（包括內(nèi)衣），換上清潔患者服，嚴(yán)禁穿自己衣服入手術(shù)室，將義齒、手表、發(fā)卡、首飾等取下，不得攜帶現(xiàn)金及貴重物品，不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手術(shù)間，禁止化妝、涂口紅、指甲油以免影響觀察病情。（四）嚴(yán)格按《手術(shù)部位識別標(biāo)示制度》執(zhí)行，并保證標(biāo)識規(guī)范有效。（五）手術(shù)患者術(shù)前交接手術(shù)室人員到病區(qū)接患者時，與病房護士認(rèn)真核對手術(shù)通知單，確認(rèn)無誤后雙簽名。手術(shù)室護士將患者送入指定手術(shù)間。二、術(shù)中管理（一）手術(shù)中醫(yī)療、護理工作要求當(dāng)日參加手術(shù)團隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、器械與巡回護士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進入手術(shù)室，麻醉前由手術(shù)者講述重要步驟、可能發(fā)生意外的對策，嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》。術(shù)中若遇到疑難或意外情況時，術(shù)者無法解決，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師，必要時進行術(shù)中會診，并向醫(yī)務(wù)處報告。手術(shù)中若需變更原手術(shù)方案或臨時決定使用高值耗材等情況時，須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。手術(shù)期間應(yīng)堅守工作崗位，加強麻醉期間的觀察與處理，不得隨意離開手術(shù)間，不得一人監(jiān)管多臺手術(shù)，對出現(xiàn)的異常生命參數(shù)及時分析處理，并通知手術(shù)者，保證手術(shù)順利進行。如手術(shù)麻醉效果不好，不能達(dá)到手術(shù)要求時，麻醉醫(yī)師應(yīng)向其上級醫(yī)師報告，由上級麻醉醫(yī)師及時處理。手術(shù)更改麻醉方式必須與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商。由手術(shù)醫(yī)師自行實施的局麻手術(shù)，術(shù)者應(yīng)掌握所用麻藥的藥理特性、使用劑量、濃度及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并注意患者反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。巡回護士和洗手護士應(yīng)在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、后兩人共同清點核對手術(shù)所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量，確認(rèn)數(shù)量無誤后如實記錄。對術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)即時記錄。如部分手術(shù)無需安排洗手護士，應(yīng)由巡回護士配合術(shù)者清點手術(shù)器械和敷料，確認(rèn)數(shù)量準(zhǔn)確無誤后如實記錄，并共同簽字。巡回護士術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備好所有物品，應(yīng)充分考慮手術(shù)需要及意外情況，術(shù)中不得離開手術(shù)室。特殊情況需要離開者，需有同級別護士接替巡回。術(shù)中如需輸血時，由巡回護士負(fù)責(zé)督促各環(huán)節(jié)在最短時間內(nèi)將血送到手術(shù)間，輸血科必須以最快的速度合血。嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《甘肅省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》等執(zhí)行。手術(shù)前后需核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期等，手術(shù)使用后應(yīng)將植入性器材的條形碼粘貼在病歷中，護理聯(lián)手術(shù)清點記錄單的背面，醫(yī)療聯(lián)粘貼在手術(shù)記錄單上。所有手術(shù)切除的組織臟器標(biāo)本均須適時進行病理檢查。原則上，手術(shù)切除標(biāo)本由手術(shù)者或第一助手向患者委托人展示、講解，由手術(shù)室安排專人送至病理科，做好交接登記，防止標(biāo)本污損、差錯或遺失。如患者拒絕病理送檢，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)將情況如實記錄在手術(shù)記錄單上，必須由患者或其委托人簽名。術(shù)中快速病理應(yīng)由主管醫(yī)師術(shù)前一天向病理科提出申請。1凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。參觀手術(shù)人員應(yīng)服從手術(shù)室管理，嚴(yán)格按照參觀制度的規(guī)定執(zhí)行。1術(shù)中快速病理結(jié)果應(yīng)由病理科人員運用以書面形式告知手術(shù)室，防止病理結(jié)果的信息錯誤。三、術(shù)后管理（一）手術(shù)結(jié)束后，由麻醉醫(yī)師決定是否送患者到麻醉恢復(fù)室。全麻患者拔管后待生命體征平穩(wěn)，完全復(fù)蘇后方可出麻醉恢復(fù)室或出手術(shù)室，之后去向由手術(shù)醫(yī)師決定。全麻及三、四級手術(shù)由麻醉醫(yī)師、第一助手和巡回護士送回。其余患者由麻醉師和第一助手送回。必要時備好搶救物品。破壞性較大手術(shù)患者，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評估合并臟器功能不全患者，原則上術(shù)后先送監(jiān)護病房，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。（二）術(shù)后直接回病區(qū)的，手術(shù)室提前電話通知病區(qū)責(zé)任護士做好接手術(shù)準(zhǔn)備。回到病區(qū)后，與病區(qū)責(zé)任護士共同床頭交接患者，核對患者的所有信息并簽字，如檢查患者身體各種束縛帶是否已解除；各種管道是否通暢；肢體有無壓傷部位；有無滲血、滲液部位；有無創(chuàng)傷部位未處理等。（三）手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后及時下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，并向科內(nèi)值班醫(yī)護人員交班，內(nèi)容包括：手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)中輸液、出血、輸血、用藥情況、術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項等。（四）主管醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)診斷、施行的手術(shù)制定縝密的術(shù)后診療計劃，包括監(jiān)測方法、止痛、抗菌藥物應(yīng)用等。（五）術(shù)后應(yīng)加強護理，護士應(yīng)詳細(xì)了解患者病情，根據(jù)手術(shù)情況按常規(guī)監(jiān)測生命體征、傷口和各種引流情況，并詳細(xì)記錄；協(xié)助患者翻身、鼓勵患者排痰；指導(dǎo)和協(xié)助患者做好相關(guān)護理，進行術(shù)后康復(fù)教育。（六）手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《甘肅省病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄等醫(yī)療文書。（七）手術(shù)當(dāng)晚值班醫(yī)師要主動巡視手術(shù)患者，對于危重或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者必要時要及時聯(lián)系手術(shù)醫(yī)師、請示上級醫(yī)師或請有關(guān)科室會診協(xié)助處理。三、四級手術(shù)，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定患者，主刀醫(yī)師及主任要親自查房。（八）注意手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防，如出血、發(fā)熱、低體溫、感染、切口裂開、下肢靜脈血栓形成、肺栓塞等。加強術(shù)后感染預(yù)防和處理，術(shù)后根據(jù)病情、病原微生物、藥敏試驗選擇有效的抗生素。（九）術(shù)后麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后48小時內(nèi)至少隨訪患者一次，并書寫訪視記錄。（十）術(shù)后主管醫(yī)師應(yīng)向家屬交待病情及注意事項（包括術(shù)后禁食、禁水時間等），并做好術(shù)后病程記錄。四、圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用嚴(yán)格按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)）﹝2009﹞38號實施。手術(shù)部位識別標(biāo)示制度一、本制度主要適用于雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要標(biāo)示的手術(shù)。其他有創(chuàng)操作參照執(zhí)行。二、擇期及限期手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天患者進入手術(shù)室之前，征得患者和（或）家屬同意后進行標(biāo)記。急癥手術(shù)，應(yīng)在責(zé)任醫(yī)師確定手術(shù)方案后于術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在取得患者和（或）家屬同意后進行標(biāo)記。三、標(biāo)示需由手術(shù)醫(yī)師進行，主刀進行確認(rèn)。必須在取得患者和（或）家屬的同意后、患者家屬或監(jiān)護人在場的情況下方可進行。如患者意識不清且無家屬在場的情況下，須有至少2名手術(shù)醫(yī)師共同確認(rèn)標(biāo)示。四、在手術(shù)操作開始前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)再一次根據(jù)病歷資料，結(jié)合手術(shù)部位標(biāo)示進行患者及手術(shù)部位核對，待準(zhǔn)確無誤后，手術(shù)方可開始。五、下列部位手術(shù)需進行手術(shù)部位識別標(biāo)示：1．左右腦手術(shù) 2．左右耳手術(shù) 3．左右眼手術(shù) 4．左右側(cè)頸部手術(shù) 5．左右側(cè)乳房手術(shù) 6．左右側(cè)胸腔手術(shù) 7．左右上肢手術(shù) 8．左右下肢手術(shù) 9．左右側(cè)腎臟手術(shù) 10．左右側(cè)腹股溝手術(shù) 11．脊柱手術(shù) 12．周圍血管手術(shù) 以上手術(shù)部位，不論是否有傷口、紗布、石膏、牽引等，均需進行手術(shù)部位標(biāo)示。六、標(biāo)示方法 （一）在手術(shù)部位標(biāo)以手術(shù)切開線或“十”字，并標(biāo)明左右側(cè)（左用“L”，右用“R”標(biāo)識）。如左眼手術(shù)，則在左側(cè)額部皮膚上劃“十”字形標(biāo)志；右前臂手術(shù)，則在右前臂劃手術(shù)切開線，并標(biāo)明“R”。（二）手術(shù)部位已有紗布、石膏、牽引架等時，統(tǒng)一標(biāo)記在包扎物上方5公分左右（約23橫指）處，以“十”字標(biāo)示并標(biāo)明左右側(cè)。手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前（由麻醉師主持）：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前（由手術(shù)醫(yī)師主持）：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術(shù)室前（由手術(shù)護士主持）：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室護士長是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。手術(shù)者、麻醉科、手術(shù)室器械及巡回護士是直接責(zé)任人。十、醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加強對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。手術(shù)風(fēng)險評估制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，進一步加強手術(shù)安全管理，充分科學(xué)地評估患者手術(shù)前狀態(tài)，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評估，根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》要求，我院特制定患者手術(shù)風(fēng)險評估制度。一、手術(shù)患者都應(yīng)進行手術(shù)風(fēng)險評估。二、手術(shù)或主管醫(yī)生、麻醉師對患者進行手術(shù)風(fēng)險評估時要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險與利弊進行綜合評估。三、手術(shù)或主管醫(yī)師、麻醉師術(shù)前按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容對患者進行逐項評估，包括病情輕重、緩急、營養(yǎng)狀況等做出正確判斷（評估表中沒有的項目可記載于病程記錄中）。參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床診斷、評估結(jié)果、術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計劃和麻醉方式。以患者易于理解的方式，將手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨和發(fā)生的風(fēng)險以及替代方案等告知患者或者其委托人，做好術(shù)前知情同意工作，并囑患者或委托人簽字。四、主管醫(yī)師除對患者病情進行正確科學(xué)的評估外，還應(yīng)對患者的心理狀況做出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況。對有需要心理輔導(dǎo)的患者進行記錄分析，與患者或家屬溝通后，請心理醫(yī)生給與必要的心理治療。五、術(shù)前對患者手術(shù)風(fēng)險評估分級超過NNIS 2級（≥2分）時，應(yīng)及時向醫(yī)療組長和科主任請示，請醫(yī)療組長和科主任再次評估，組織科內(nèi)會診討論，必要時報告醫(yī)務(wù)處申請院內(nèi)大會診再進行評估。對患者術(shù)前評估級別超過NNIS 3級（3分）的，按照《醫(yī)院手術(shù)分級管理制度》中四級手術(shù)相關(guān)規(guī)定進行。六、患者在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好知情同意工作。 七、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士共同完成《手術(shù)風(fēng)險評估表》并簽字確認(rèn)。手術(shù)風(fēng)險評估表的具體操作由表中注明的人員執(zhí)行，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。八、《手術(shù)風(fēng)險評估表》應(yīng)與《手術(shù)安全核查表》一起歸入病歷保存，病歷中缺少上述表格的將嚴(yán)格按照評分標(biāo)準(zhǔn)進行扣分處理。九、手術(shù)科室、麻醉科及手術(shù)室負(fù)責(zé)人是實施手術(shù)風(fēng)險評估制度的第一責(zé)任人，手術(shù)醫(yī)師或主管醫(yī)師、麻醉師及巡回護士是直接責(zé)任人。十、醫(yī)務(wù)處、護理部、院內(nèi)感染科加強對手術(shù)風(fēng)險評估制度實施情況的管理與監(jiān)督，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。急癥手術(shù)管理制度一、急癥手術(shù)主要是指：（一）急診科收治的急危重癥患者需緊急施行的手術(shù)。（二）住院患者因病情變化可能在短時間內(nèi)危及生命，需立即施行的手術(shù)。（三）急癥介入治療按照急癥手術(shù)進行管理。二、急診患者的急癥手術(shù)（一）急診科醫(yī)師評估患者病情危重需要緊急施行搶救手術(shù)，立即通知相關(guān)專業(yè)科室會診。（二）在?？漆t(yī)師到達(dá)急診科之前由急診科醫(yī)師負(fù)責(zé)搶救患者，?？漆t(yī)師到達(dá)會診，與急診科醫(yī)師交接，共同救治患者，待患者一般情況允許后，由?？漆t(yī)師開具入院證明，安排相關(guān)醫(yī)護人員護送患者至手術(shù)室。（三）盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備，包括完善必要的輔助檢查，完成藥物過敏試驗、血型鑒定及交叉配血試驗等工作，并留取血樣備查。（四）?？漆t(yī)師填寫發(fā)送手術(shù)申請單，電話通知手術(shù)室做好術(shù)前準(zhǔn)備，通知麻醉值班醫(yī)師。（五）完成知情同意告知，患者或委托代理人簽署《手術(shù)知情同意書》、《麻醉同意書》等三、住院患者的急癥手術(shù)（一）住院患者在急癥手術(shù)前，完成必需的輔助檢查、輸血前準(zhǔn)備等工作，必要時留取血樣備查。（二）按照《醫(yī)院手術(shù)分級管理制度》的有關(guān)要求明確手術(shù)權(quán)限，制定手術(shù)方案。（三）填寫發(fā)送手術(shù)申請單，電話通知手術(shù)室做好術(shù)前準(zhǔn)備，通知麻醉值班醫(yī)師。（四）完成知情同意告知，患者或委托代理人簽署《手術(shù)知情同意書》、《麻醉同意書》等。（五）嚴(yán)格按照《醫(yī)院圍手術(shù)期管理制度》等有關(guān)制度進行急癥手術(shù)管理。四、急癥手術(shù)的術(shù)后管理，參照醫(yī)院關(guān)于手術(shù)及有創(chuàng)操作的其他制度和規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。術(shù)前討論管理一、術(shù)前討論制度。，均應(yīng)進行術(shù)前討論。對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。急癥手術(shù)如時間不允許進行術(shù)前討論，二級手術(shù)應(yīng)由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）確定手術(shù)方案，三級及四級手術(shù)由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）確定手術(shù)方案。，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。三級、四級以及新開展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士、必要時請麻醉醫(yī)師參加，并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參加。必要時或特殊病例請醫(yī)務(wù)處派人參加或分管領(lǐng)導(dǎo)參加討論。目的在于認(rèn)證手術(shù)指征、確定手術(shù)方案、分析術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術(shù)困難及防范處理措施，提出術(shù)后觀察和護理要求等，確保手術(shù)的順利完成。，做好各項準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)在討論中匯報病情，提出初步手術(shù)方案；主刀醫(yī)師或副主任醫(yī)師系統(tǒng)分析病情。討論內(nèi)容包括：診斷和診斷依據(jù)；