【導讀】理工作的支持，具體措施落實到位。崗位和人員，崗位職責明確。發(fā)展目標中，并有具體實施方案。護理管理崗位責任，并有督導記錄。護理管理體系有效運行。分析，并提出改進意見，督促落實。執(zhí)行二級護理管理組織體系，律、法規(guī)和規(guī)章。蹤與成效評價，有持續(xù)改進。各科室有與護理部?？剖矣邢鄳馁Y料。反饋和整改意見。部門嚴格控制完成目標的時間和要求。制，有階段性總結和記錄。責有培訓、考核。

　　

【正文】 識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。 【 B】符合“ C”，并 、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則 （ ） （醫(yī)務處、護理部等）部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見。 （ ） 【 B】 級材料： 、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則 。 （醫(yī)務處、護理部等）部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見。 【 A】符合“ B”，并 護理部、院感 部門對改進成效有評價（ ） 【 A】 級材料： 護理部、院感部門對改進成效有評價 。 建立手術室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。 【 C】 、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)。 （ ） 。（ ） ，配備護理人員、輔助工作人員和設備技術人員。手術室手術間與護理人員比≥ 1∶ 3。 （ ） 力要求。 （ ） 2年以內護理人員數占總數≤ 20%。手術室 護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術職務任職資格和 5年及以上手術室工作經驗。 （ ） 和崗位職責。 （ ） 《?？谱o理領域護士培訓大綱》等要求，有手術室護理人員培訓方案和培養(yǎng)計劃。 （ ） 【 C】 級材料： 手術室各項規(guī)章制度及安全操作常規(guī)，有考核及記錄。 、制度、流程的培訓、準入制度和標準。 。 ≥ 1∶ 3。 手術室工作經歷 2 年以內護理人員數占總數≤ 20%。手 術室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術職務任職資格和 5 年及以上手術室工作經驗。 位職責。 劃。 【 B】符合“ C”，并 ，手術室工作經歷 2 年以內護理人員數占總數≤ 10%。 （ ） ，手術室工作經歷 2 年以內護理人員數占總數≤ 10%（ ） 。 （ ） 業(yè)技術職務任職資格和 10年及以上手術室工作經驗。 （ ） 【 B】 級材 料： ，手術室工作經歷 2 年以內護理人員數占總數≤10%。 ，手術室工作經歷 2 年以內護理人員數占總數≤10%。 。 術職務任職資格和 10年及以上手術室工作經驗。 【 A】符合“ B”，并 專業(yè)技術職務任職資格和 10 年及以上手術室工作經驗。 （ ） 手術室護理人員培訓基地。 （ ） ，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。 （ ） 【 A】 級材料： 達不到 手術室執(zhí)行《手術安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術【 C】 。 （ ） 《手術安全核查》制度，有醫(yī)生、麻醉師、護理人員對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄。 （ ） 【 C】 級材料： 有手術患者交接制度 ，有交接記錄。 《手術安全核查》制度，醫(yī)生、麻醉師、護士對手術患者、部位、術式等相 物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案。 神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。 （ ） 標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。 （ ） 術中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治療服務。 （ ） ，有實施記錄。（ ） 、有演練記錄。 （ ） 的主要內容與履職要求。 （ ） 關信息核查制度、落實及 記錄。 麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。 遵醫(yī)囑，為手術患者實施 術前與術中用藥（包 含使用預防性抗菌藥 ） 和治療。 有手術患者標本管理制度 和流程，有 實施記錄。 ，有實施記錄。 、有演練記錄。 要內容與履職要求 . 【 B】符合“ C”，并 和演練。 （ ） 實的措施。 （ ） （醫(yī)務處、護理部等）部門對手術安全核查執(zhí)行情況有督導檢查， 有分析，有反饋，有整改意見。 （ ） 【 B】 級材料： 練。 措施。 （醫(yī)務處、護理部等）部門對手術安全核查執(zhí)行情況有督導檢查，有分析，有反饋，有整改意見。 【 A】符合“ B”，并 “ 手術患者交接、手術安全核查制度 ”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。 （ ） 《手術安全核查》實際執(zhí)行率 100%， （ ） 【 A】 級材料： “ 手術患者交接、手術安全核查制度 ”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。 期手術《手術安全核查》實際執(zhí)行率100%， 根據《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務人員 手 衛(wèi) 生 規(guī)范》、《醫(yī)療廢棄物管理條例》等要求，建立手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并有培訓、考核及監(jiān)督。 【 C】 及質量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)督，有記錄。 （ ） 、空氣質量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。 （ ） 、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。 （ ） 手術器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。 （ ） ，每 24 小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。 （ ） 物管理制度。 （ ） 及必要防護用品。 （ ） 【 C】 級材料： 度及質量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)督，有記錄。 、空氣質量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。 、手術間空氣細菌培養(yǎng)考核標準，有考核記錄及改進措施。 、消毒、滅菌、存放等環(huán)節(jié)規(guī)范。 有標識及有效日期，使用者知其含義。 ，每 24小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理 。 《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢棄物管理條例》等相關管理制度及 所需設施。 要防護用品。 的主要內容與履職要求。 方面的主要內容與履職要求。 （ ） ，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥ 85%，記錄存在問題與缺陷。 （ ） ，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥ 85%，記錄存在問題與缺陷。 【 B】符合“ C”，并 ，有交接記錄。 （ ） ≥ 90%。 （ ） ，處理相關物品及器械時，應穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。 （ ） 價。 （ ） 【 B】 級材料： ，有交接記錄。 ≥ 90%。 ，處理相關物品及器械時，應穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。 。 【 A】符合“ B”，并 工作，效果良好。 （ ） 100%。 （ ） 【 A】 級材料： 作，效果良好。 100%。 有消毒供應中心（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。 建筑布局合理，設施、設備完善，符合相關規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。 【 C】 /室相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。 （ ） ，通風、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。（ ） 。根據工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品。 （ ） ，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。 （ ） 規(guī)定與履職要求。 （ ） 【 C】 級材料： 、物品處理流程合理，符合相關規(guī)范要求 ， .輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū) 。 、工作流程、崗位職責、操作常規(guī)。（核心制度包括消毒隔離制度、消毒滅菌監(jiān)測制度、設備管理制度、器械管理制度、職業(yè)安全防護制度、質量管理追溯制度、與相關科室的聯系制度） 。 。根據工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品。 與 履職要求。 的應急預案，有演練 【 B】符合“ C”，并 、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。 （ ） /室的規(guī)模、任務及工作量，合理配置清洗消毒設備及配套設施，符合規(guī)范要求。 （ ） 、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應設洗手設施，無菌物品存放區(qū)內不應設洗手池。 （ ） 染控制 制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。 （ ） 【 B】 級材料： 、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。 /室的規(guī)模、任務及工作量，合理配置清洗消毒設備及配套設施，符合規(guī)范要求。 、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應設洗手設施，無菌物品存放區(qū)內不應設洗手池。 制度 與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。 (4) 消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》的要求。 (5) 有滅菌效果監(jiān)測設施設備，有操作流程與判定標準。 (6) 物品的清洗、消毒符合“清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范；清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準”的要求有監(jiān)測記錄。 (7) 有與相關科室關于滅菌物品質量信息聯系制度。有反饋，有記錄。 (8) 有供應室感染監(jiān)測記錄。 (9) 有醫(yī)療廢棄物處理的規(guī)范與流程。 (10) 有突發(fā)事件 【 A】符合“ B”，并 制度 的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。 （ ） 染控制 制度與措施 的 執(zhí)行率 100%。（ ） 【 A】 級材料： 制度 的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。 制度與措施 的 執(zhí)行率 100%。 實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部【 C】 力，設專職護士長負責，并有監(jiān)督。 （ ） ，對所有需要 【 C】 級材料： ，設 管理消毒供應中心 管 理 規(guī) 范 要求。 消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心 /室回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。 （ ） ，確保 滿足崗位需求 （ ） 、水電氣供應，設備運行正常；相關設備出現故障時，能夠及時處理。 （ ） 專職護士長負責，并有監(jiān)督。 ，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心 /室回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。 ，確保滿足崗位需求 。 、水電氣供應，設備運行正常；相關設備出現故障時，能夠及時處理。 【 B】符合“ C”，并 相關職能部門的領導下開展工作。（ ） 采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。 （ ） 、水電氣供應，符合管理規(guī)范要求。 （ ） 【 B】 級材料： 。 取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。 、水電氣供應，符合管理規(guī)范要求 【 A】符合“ B”，并 相關職能部門對 制度的執(zhí)行有 評價與監(jiān)督 ， 體現持續(xù)改進，有記錄。 （ ） 【 A】 級材料： 相關職能部門對 制度的執(zhí)行有 評價 與監(jiān)督 ，體現持續(xù)改進，有記錄。 規(guī)章制度、工作職責、工作流程健全，建立與相【 C】 、工作流程及應急預案。 （ ） 。 （ ） 【 C】 級材料： 、工作流程及應急預案。 關科室的聯系制度，根據需要及時改進工作。 。 【 B】符合“ C”，并 、工作流程及應急預案健全，具有?？铺厣?。 （ ） 。 （ ） ，改進工作。 （ ） 【 B】 級材料： 、工作流程及應急預案健全，具有?？铺厣?，并符合流程 。 ，改進工作。 【 A】符合“ B”，并 規(guī)章制度及工作流程及時修訂、完善，體現持續(xù)改進。 （ ） 【 A】 級材料： 規(guī)章制度及工作流程及時修訂、完善，體現持續(xù)改進。 建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，加強質量管理。消毒供應中心 行 業(yè) 標 準 要求，專人負責質量監(jiān)測工作。 （與 【 C】 、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。 （ ） 監(jiān)測工作。 （ ） 【 C】 級材料： 、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。 。 【 B】符合“ C”，并