20xx年醫(yī)學(xué)專題—二、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則-資料下載頁
2025-10-23 06:18本頁面
【正文】 。,病程(b236。ngch233。ng)記錄,335 無上級(jí)醫(yī)師(yīshī)常規(guī)查房的記錄 3分 336 無術(shù)后麻醉醫(yī)師查看病人記錄3分 337 術(shù)后三天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)生或術(shù)者查房 記錄 3分 338 術(shù)后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄 3分,第三十六頁，共四十六頁。,病程(b236。ngch233。ng)記錄,339 缺出院前一天病程記錄 2分 340 缺出院前上級(jí)(sh224。ngj237。)醫(yī)師同意出院記錄 2分 341 非標(biāo)準(zhǔn)化書寫 1分/項(xiàng),第三十七頁，共四十六頁。,4. 出院(chū yu224。n)記錄 10分 10項(xiàng),41 缺出院（死亡）記錄 42 未按時(shí)完成出院（死亡）記錄 43產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印(jiǎoy236。n)及性別有誤,第三十八頁，共四十六頁。,出院(chū yu224。n)記錄,44 出院記錄(j236。l249。)無主要診療過程中內(nèi)容 4分 45 無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容 2分 46 無出院醫(yī)囑 2分,第三十九頁，共四十六頁。,出院(chū yu224。n)記錄,47 死亡(sǐw225。ng)記錄中死亡(sǐw225。ng)時(shí)間不具體或與醫(yī) 囑、體溫單時(shí)間不符 2分 48 死亡記錄中死亡原因不明確 2分 49 出院記錄缺醫(yī)師簽名 2分 410 非標(biāo)準(zhǔn)化書寫 1分/項(xiàng),第四十頁，共四十六頁。,五. 輔助(fǔzh249。)檢查 5分 6項(xiàng),51 缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要決定性作用的輔助檢查報(bào)告 52 住院超過48小時(shí)(xiǎosh237。)缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果 1分 53 醫(yī)囑與病情不符 2分 54 有創(chuàng)檢查、診療（手術(shù)）、輸血前缺相關(guān)傳染病檢查結(jié)果（乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功） 3分/項(xiàng),第四十一頁，共四十六頁。,輔助(fǔzh249。)檢查,55 檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合(wěnh233。) 2分 56 非標(biāo)準(zhǔn)化書寫 1分/項(xiàng),第四十二頁，共四十六頁。,六. 基本要求(yāoqi)與醫(yī)囑單 5分7項(xiàng),61 缺整頁病歷記錄造成病案不完整 ★有證據(jù)證明(zh232。ngm237。ng)病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤 ★有明顯涂改 62 涂改/偽造病歷/拷貝病歷 63 病歷中摹仿或代替他人簽名,第四十三頁，共四十六頁。,病歷(b236。ngl236。)書寫基本要求,64 病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損） 2分 65 字跡潦草、不易辨認(rèn) 2分/處 66 未按規(guī)定使用(shǐy242。ng)籃黑墨水書寫 2分 67 非標(biāo)準(zhǔn)化書寫 1分/項(xiàng),第四十四頁，共四十六頁。,謝謝(xi232。 xie),第四十五頁，共四十六頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn) 實(shí)施細(xì)則及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn) 實(shí)施細(xì)則及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)。病案質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法：（見附件：68表）。18.6.1建立借閱、復(fù)印病歷資料制度，有相關(guān)資料。符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序，具有可操作性。318 死亡病歷，缺死亡前的搶救記錄。319 搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成。謝謝,第四十六頁，共四十六頁。,
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