【正文】 范措施，保障患者安全。3．7．2有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。6．相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。2．對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并正確執(zhí)行核對程序達(dá)到100%。5．正確執(zhí)行核對程序≥90%。2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度?！荆痢糠稀埃隆?，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”，符合率100%。3．5．1．2有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。（按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)要求執(zhí)行。護(hù)理部科護(hù)士長護(hù)士長【Ｂ】符合“Ｃ”，并應(yīng)用護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)。護(hù)理部5．4．3有護(hù)理安全（不良）事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制。3．有多種途徑便于護(hù)理人員報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件。護(hù)理部科護(hù)士長5．4．2有主動報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。護(hù)理部科護(hù)士長【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議。護(hù)理部臨床護(hù)理單元科護(hù)士長四、護(hù)理安全管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)責(zé)任部門（責(zé)任人）5．4．1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。2．有對疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會診的工作制度。護(hù)理部病案室臨床護(hù)理單元5．3．12建立護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度?！荆谩?．有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2．由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。【Ａ】符合“Ｂ”，并單病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取。4．4．6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時。3．對實(shí)施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。提出持續(xù)改進(jìn)措施。4．4．4．1對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍?！荆隆糠稀埃谩?，并1．臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時收集、記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷。4．4．3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。4．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。4．4．2．1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。4．有指定的部門負(fù)責(zé)上述工作。4．4．1．1有臨床路徑工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。3．對指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評價(jià)，有記錄。2．護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。2．意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。2．護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。⑴護(hù)理部⑵臨床護(hù)理單元⑶護(hù)士長【Ａ】符合“Ｂ”，并對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。5．3．7．1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。4．護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容⑴護(hù)理部⑵臨床護(hù)理單元⑶科護(hù)士長⑷護(hù)士長【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。5．3．6．1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。⑴護(hù)理部⑵相關(guān)護(hù)理單元⑶科護(hù)士長⑷相關(guān)護(hù)士長【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。⑴護(hù)理部⑵臨床護(hù)理單元⑶科護(hù)士長⑷護(hù)士長5．3．5遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。⑴護(hù)理部⑵臨床護(hù)理單元⑶科護(hù)士長⑷護(hù)士長【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。⑴護(hù)理部⑵臨床護(hù)理單元⑶科護(hù)士長⑷護(hù)士長5．3．4．2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。4．護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。5．3．4．1護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識與操作技能。2．科室對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。5．3．3．1結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程活動方案，實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，加強(qiáng)與患者的溝通交流，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。4．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%。5．3．2．1將衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)章與規(guī)范要求，轉(zhuǎn)化為護(hù)理服務(wù)的制度、流程和行為規(guī)范。⑴護(hù)理部⑵臨床護(hù)理單元⑶科護(hù)士長⑷護(hù)士長【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。5．3．1．1根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。2．有培訓(xùn)效果的追蹤和評價(jià)機(jī)制?！荆谩?．根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)理人員。護(hù)理部科護(hù)士長【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。人事科護(hù)理部5．2．5有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。2．績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見。人事科護(hù)理部護(hù)士長【Ａ】符合“Ｂ”，并護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。人事科護(hù)理部5．2．3．2根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。人事科護(hù)理部護(hù)士長【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0．5∶1（床位使用率≥93%）。（3）～3:1。5．2．3．1有每個護(hù)理崗位職責(zé)描述，并包含任務(wù)完成情況及工作能力的評定，并體現(xiàn)不斷更新。人事科護(hù)理部護(hù)士長【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有護(hù)理人員儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。人事科護(hù)理部【Ａ】符合“Ｂ”，并能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好?！荆谩?．按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。人事科【Ｂ】符合“Ｃ”，并保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)。人事科【Ａ】符合“Ｂ”，并1．護(hù)理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。薪酬向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。3．聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。人事科【Ａ】符合“Ｂ”，并對護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效?！荆谩?．有各級護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。人事科護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。護(hù)理部科護(hù)士長二、護(hù)理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)責(zé)任部門（責(zé)任人）5．2．1有護(hù)理人員管理規(guī)定、實(shí)現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。【Ｃ】1．有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。護(hù)理部科護(hù)士長【Ｂ】符合“C”，并1．相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2．對開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的專科護(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善?！荆谩?．各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。護(hù)理部科護(hù)士長【Ｂ】符合“C”，并1．護(hù)理單元對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。護(hù)理部科護(hù)士長5．1．4．2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。2．相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。護(hù)理部護(hù)士長【Ａ】符合“B”，并分級管理落實(shí)有效，護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成效。3．有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級管理檔案。護(hù)理部5．1．3實(shí)施護(hù)理人員分級管理，病房實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。分管院長護(hù)理部5．1．2．2逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。5．1．2．1執(zhí)行三級（醫(yī)院科室病區(qū)）護(hù)理管理組織體系。2．相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。分管院長護(hù)理部【Ｂ】符合“C”，并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對各層次護(hù)理管理者有考核。表2 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無四、評審結(jié)果表3 第一章至第六章評審結(jié)果項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%▲第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)責(zé)任部門（責(zé)任人）5．1．1院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。Ａ優(yōu)秀Ｂ良好Ｃ合格Ｄ不合格Ｅ不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。二、細(xì)則的項(xiàng)目分類（一）基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有三級綜合醫(yī)院。一、本細(xì)則適用范圍《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。為增強(qiáng)評審標(biāo)準(zhǔn)的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為各級衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，制定本細(xì)則。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價(jià)。表1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務(wù)833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648三、評審表述方式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2。2．按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確?！荆谩?．有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。護(hù)理部5．1．2執(zhí)行三級（醫(yī)院科室病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。分管院長護(hù)理部【Ａ】符合“B”，并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。分管院長護(hù)理部【Ｂ】符合“C”，并主管部門對《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查護(hù)理部【Ａ】符合“B”，并對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2．護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見?！荆谩?．有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。護(hù)理部科護(hù)士長【Ａ】符合“B”，并對護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。3．相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。護(hù)理部科護(hù)士長5．1．4．3護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。護(hù)理部科護(hù)士長【Ａ】符合“B”，并1．?？谱o(hù)理落實(shí)好。并有修訂標(biāo)識。護(hù)理部科護(hù)士長5．1．4．5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。護(hù)理部科護(hù)士長【Ａ】符合“B”，并對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。人事科護(hù)理部5．2．1．2對各級護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。2．主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。2．有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。人事科5．2．1．4有全院護(hù)理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。人事科【Ｂ】符合“Ｃ”，并落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險(xiǎn)等待遇?！荆谩坑凶o(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。5．2．2．1有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則。人事科護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。2．相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。人事科護(hù)理部5．2．3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。（2）∶1。3．護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。人事科護(hù)理部【Ａ】符合“Ｂ”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。人事科護(hù)理部護(hù)士長【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配?！荆谩?．有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方