【正文】 范措施，保障患者安全。3．7．2有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。6．相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。2．對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并正確執(zhí)行核對程序達到100%。5．正確執(zhí)行核對程序≥90%。2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度?！荆痢糠稀埃隆?，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率100%。3．5．1．2有高濃度電解質、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關規(guī)定。（按照第三章患者安全目標的第五、七、八、九節(jié)標準的評價要求執(zhí)行。護理部科護士長護士長【Ｂ】符合“Ｃ”，并應用護理安全（不良）事件案例成因分析結果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓。護理部5．4．3有護理安全（不良）事件成因分析及改進機制。3．有多種途徑便于護理人員報告護理安全（不良）事件。護理部科護士長5．4．2有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。護理部科護士長【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．護理質量與安全管理委員會定期召開會議。護理部臨床護理單元科護士長四、護理安全管理評審標準評審要點責任部門（責任人）5．4．1有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。2．有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。護理部病案室臨床護理單元5．3．12建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度?！荆谩?．有護理文件書寫標準及質量考核標準。2．由臨床副主任醫(yī)師或專職質量控制人員負責信息最后確認?！荆痢糠稀埃隆?，并單病種指標信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取。4．4．6制定相關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。3．對實施病種“臨床路徑與單病種質量管理”的依從性進行監(jiān)控?？偨Y分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。提出持續(xù)改進措施。4．4．4．1對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍?！荆隆糠稀埃谩保?．臨床、醫(yī)技科室、藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷。4．4．3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。4．相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程。4．4．2．1遵照循證醫(yī)學原則，結合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。4．有指定的部門負責上述工作。4．4．1．1有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一，有協(xié)調機制。3．對指導效果進行分析評價，有記錄。2．護理人員知曉主要內容。2．意外情況的處理及措施，全部符合處理預案的要求。2．護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內容。⑴護理部⑵臨床護理單元⑶護士長【Ａ】符合“Ｂ”，并對輸血質量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改進。5．3．7．1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。4．護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內容⑴護理部⑵臨床護理單元⑶科護士長⑷護士長【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。5．3．6．1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應。⑴護理部⑵相關護理單元⑶科護士長⑷相關護士長【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．執(zhí)行圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。⑴護理部⑵臨床護理單元⑶科護士長⑷護士長5．3．5遵照醫(yī)囑為圍術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。⑴護理部⑵臨床護理單元⑶科護士長⑷護士長【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．密切觀察危重患者的病情變化，有風險評估和安全防范措施。⑴護理部⑵臨床護理單元⑶科護士長⑷護士長5．3．4．2有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。4．護理人員掌握上述相關的理論與技能。5．3．4．1護理人員具備危重患者護理的相關知識與操作技能。2．科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。5．3．3．1結合醫(yī)院實際制定優(yōu)質護理示范工程活動方案，實施“以病人為中心”的整體護理，加強與患者的溝通交流，為患者提供適宜的護理服務。4．優(yōu)質護理服務病房覆蓋率≥50%。3．有優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護理人員知曉率100%。5．3．2．1將衛(wèi)生行政部門的相關規(guī)章與規(guī)范要求，轉化為護理服務的制度、流程和行為規(guī)范。⑴護理部⑵臨床護理單元⑶科護士長⑷護士長【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。5．3．1．1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。2．有培訓效果的追蹤和評價機制?！荆谩?．根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o理人員。護理部科護士長【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．培訓與考評結合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護理人員的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。人事科護理部5．2．5有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。2．績效考核方案制定應充分征求護理人員意見。人事科護理部護士長【Ａ】符合“Ｂ”，并護理人員由護理部門統(tǒng)一調配，效果良好。人事科護理部5．2．3．2根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。人事科護理部護士長【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于0．5∶1（床位使用率≥93%）。（3）～3:1。5．2．3．1有每個護理崗位職責描述，并包含任務完成情況及工作能力的評定，并體現(xiàn)不斷更新。人事科護理部護士長【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有護理人員儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調配使用。人事科護理部【Ａ】符合“Ｂ”，并能夠依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好?！荆谩?．按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護理人員。人事科【Ｂ】符合“Ｃ”，并保障上述制度和規(guī)定得到落實。人事科【Ａ】符合“Ｂ”，并1．護理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。薪酬向臨床一線和關鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。3．聘用護理人員知曉本崗位資質與履職要求。人事科【Ａ】符合“Ｂ”，并對護理人員資質審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效?！荆谩?．有各級護理人員資質審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。人事科護理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求。護理部科護士長二、護理人力資源管理評審標準評審要點責任部門（責任人）5．2．1有護理人員管理規(guī)定、實現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設置、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬?！荆谩?．有護理管理制度培訓計劃并落實。護理部科護士長【Ｂ】符合“C”，并1．相關護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2．對開展的新項目、新技術有相應的?？谱o理常規(guī)補充和完善。【Ｃ】1．各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。護理部科護士長【Ｂ】符合“C”，并1．護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。護理部科護士長5．1．4．2落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。2．相關人員知曉上述內容并履行職責。護理部護士長【Ａ】符合“B”，并分級管理落實有效，護理工作持續(xù)改進有成效。3．有統(tǒng)一管理的護理人員分級管理檔案。護理部5．1．3實施護理人員分級管理，病房實施責任制整體護理工作模式，落實責任制，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。分管院長護理部5．1．2．2逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。5．1．2．1執(zhí)行三級（醫(yī)院科室病區(qū)）護理管理組織體系。2．相關人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內容。分管院長護理部【Ｂ】符合“C”，并落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核。表2 標準條款的性質結果ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無四、評審結果表3 第一章至第六章評審結果項目類別第一章至第六章基本標準其中，48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%▲第五章 護理管理與質量持續(xù)改進一、確立護理管理組織體系評審標準評審要點責任部門（責任人）5．1．1院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。Ａ優(yōu)秀Ｂ良好Ｃ合格Ｄ不合格Ｅ不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。二、細則的項目分類（一）基本標準 適用于所有三級綜合醫(yī)院。一、本細則適用范圍《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。為增強評審標準的操作性，指導醫(yī)院加強日常管理與持續(xù)質量改進，為各級衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，制定本細則。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。表1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章 堅持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章 護理管理與質量持續(xù)改進530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計6734263648三、評審表述方式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。由于標準條款的性質不同，結果表達如表2。2．按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確?！荆谩?．有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。護理部5．1．2執(zhí)行三級（醫(yī)院科室病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。分管院長護理部【Ａ】符合“B”，并與相關科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調機制。分管院長護理部【Ｂ】符合“C”，并主管部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查護理部【Ａ】符合“B”，并對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。2．護理人員知曉本部門、本崗位的職責要求。3．主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查的結果反饋和整改意見。【Ｃ】1．有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。護理部科護士長【Ａ】符合“B”，并對護理管理目標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。3．相關護理人員掌握上述內容并執(zhí)行。護理部科護士長5．1．4．3護理單元有專科護理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。護理部科護士長【Ａ】符合“B”，并1．?？谱o理落實好。并有修訂標識。護理部科護士長5．1．4．5定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。護理部科護士長【Ａ】符合“B”，并對培訓后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進。2．相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求。人事科護理部5．2．1．2對各級護理人員資質進行嚴格審核。2．主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。2．有薪酬的相關制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。人事科5．2．1．4有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。人事科【Ｂ】符合“Ｃ”，并落實不同用工形式的護理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇?！荆谩坑凶o理人員相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務的相關規(guī)定。5．2．2．1有護理單元護理人員人力配置的依據(jù)和原則。人事科護理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并每位護理人員平均負責病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。2．相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規(guī)定的主要內容與流程。人事科護理部5．2．3以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。（2）∶1。3．護理人員專業(yè)技術職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。人事科護理部【Ａ】符合“Ｂ”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。人事科護理部護士長【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調配。【Ｃ】1．有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方