【正文】 交流障礙的患者等?！綛】符合“C”，并?！綜】，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。【A】符合“B”，并對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。第三章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份評審標準評審要點（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理?！綜】“平安醫(yī)院”九點要求，醫(yī)院有具體措施?！綛】符合“C”，并開展多種形式的戒煙咨詢服務(wù)?！綜】《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計劃和具體措施。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！綜】?！綛】符合“C”，并對醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)。，實際占地面積滿足住院診療要求。就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。，易于患者識別。、推車等設(shè)備，標識醒目?！続】符合“B”，并有培訓效果評價。，體現(xiàn)投訴處理的全過程?！続】符合“B”，并定期對投訴資料進行歸類整理、分析，提出改進建議提供給相關(guān)管理部門和科室?！綜】，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時公布上級部門投訴電話。【A】符合“B”，并。、律師提供相關(guān)法律支持。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進。，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰?！綛】符合“C”，并。【C】。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。對醫(yī)務(wù)人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利?！続】符合“B”，并持續(xù)改進基本醫(yī)療收費管理有成效。【A】符合“B”，并持續(xù)改進基本醫(yī)療保障管理有成效。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理評審標準評審要點，嚴格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)?！綛】符合“C”，并、護理和康復措施。，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。，保障診療的連續(xù)性。、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)?！綜】、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，分時段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時服務(wù)。、便捷的入院相關(guān)制度與流程。，并告知患者原因和處理方案。完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。，由職能部門具體組織實施和協(xié)調(diào)。根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。【A】符合“B”，并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。【B】符合“C”，并醫(yī)護人員定期技能再培訓，不斷提高急診搶救水平?！続】符合“B”，并急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護室，滿足急診危重病人搶救需要。【C】、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求?！続】符合“B”，并有門診服務(wù)監(jiān)管評價，持續(xù)改進門診服務(wù)質(zhì)量。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診?！綜】有相關(guān)制度與流程支持開展多學科綜合門診，診療范圍明確，各科職責清楚?！続】符合“B”，并，及時啟動應(yīng)急預案，有案例證實在啟動應(yīng)急預案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)?！綜】，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓、通訊保障、后勤保障等?！綛】符合“C”，并，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。【C】，并及時更新。，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當提前告知患者?！綛】符合“C”，并?！続】符合“B”，并對預約轉(zhuǎn)診情況進行分析評價，持續(xù)改進轉(zhuǎn)診工作。，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例?！続】符合“B”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項完整、規(guī)范的臨床試驗案例及相關(guān)資料。（3）試驗用藥品的使用記錄應(yīng)包括數(shù)量、裝運、遞送、接受、分配、應(yīng)用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息。（4）研究者負責作出與臨床試驗相關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗期間出現(xiàn)不良事件時得到適當?shù)闹委?。，要求知曉并做到。，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗?！綜】。，占總項目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化情況。（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析?！綛】符合“C”，并。【C】?！続】符合“B”，并。、質(zhì)量監(jiān)督?！?個。、晉職晉升掛鉤。開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作。、數(shù)量及檔案管理等相關(guān)資料?！綜】、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓實施方案，提供相應(yīng)培訓條件及資金支持。，有專（兼）職教師。承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務(wù)?！綛】符合“C”，并具備參與或承擔高等學校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版，或被指定為省級臨床專科技術(shù)培訓中心或基地。【A】符合“B”，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。，對手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。，如各個病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈?！続】符合“B”，并應(yīng)急預案與流程的員工知曉率達到100%。【B】符合“C”，并、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件。開展全員應(yīng)急培訓和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通信工具等。【A】符合“B”，并定期進行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點進行調(diào)整，對相應(yīng)預案進行修訂，并開展再培訓與教育。，制定和完善各類應(yīng)急預案，提高快速反應(yīng)能力。（★）【C】，負責醫(yī)院應(yīng)急管理。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?！綛】符合“C”，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制。《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標志。、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程:（1）特殊人群:“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者?！綜】“綠色通道”有效銜接的工作流程?！綛】符合“C”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務(wù)?！?0%?！搬t(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計服務(wù)一年”的明確規(guī)定。、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責?！?%?？刂乒⑨t(yī)院特需服務(wù)規(guī)模?！綛】符合“C”，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要?！秶一舅幬锱R床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。【B】符合“C”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間。提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)?！続】符合“B”，并、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。，結(jié)合本院實際，制訂實施方案。【A】符合“B”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。、具體實施方案，包括:師資、經(jīng)費、培訓空間等支持細則?！続】符合“B”，并。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）?！続】符合“B”，并有國家級臨床質(zhì)控中心或重點專科。【C】醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標準。（提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種）【B】符合“C”，并有省級衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點?？?。、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。%～5%。主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療?！?3%。%?！綜】，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。（二）標準條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。（三）可選項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項。三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我部印發(fā)了《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號）。本細則共設(shè)置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標。（二）核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。判定原則是要達到“B良好”檔者，必須先符合“C合格”檔的要求，要到“A優(yōu)秀”，必須先符合“B良好”檔的要求。醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標準?！?0%?！?2天。、技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。，承擔本區(qū)域急危重癥的診療?！続】符合“B”，并重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位≥8%，符合重癥收治標準的患者≥90%。、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次。醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準?！綜】、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目。、媒體、社會好評或獲得嘉獎。按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設(shè)【C】。【B】符合“C”，并定期征求參加培訓的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的意見和建議?！綜】《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理指導原則（試行）》和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。【B】符合“C”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。、分析及反饋?！綛】符合“C”，并%。三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評審標準評審要點（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇2～3個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實施計劃，并組織實施。，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等?！吨腥A人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病