【正文】 血型無誤。 十九、輸血管理 與持續(xù)改進 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 4． 19． 4． 3 建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。 2．有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。 2．對嚴(yán)重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。有原始記錄。 4． 15． 6． 1 實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。 2．有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的 制度與程序。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤ 2 小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤ 30%。 4． 15． 5． 3 落實各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。 2．抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥ 30%。（★） 【Ｃ】 1．有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實行責(zé)任制管理。 3．醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。 4．對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。 十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 4． 15． 5 醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。 2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)。 5．有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。 3．對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估。 4． 9． 2 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位 職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。 2．科主任具有副高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 2．醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于 0． 8∶ 1，護士人 數(shù)與床位數(shù)之比不低于 2． 5～ 3∶ 1。 3．信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。 【Ｃ】 1．重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本設(shè)備要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進措施。 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 現(xiàn)狀 比例 說明 員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。 2．主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。 3．轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Ｓｔｅｗ ａｒｄ評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。 0/2 ，增補內(nèi)容和資料 ?。?！ 【Ａ】符合“Ｂ”，并 配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。 2．麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。 √ 1/1 七、麻醉管理與持續(xù)改進 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 現(xiàn)狀 比例 說明 4． 7． 5 有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測， 記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。 3． 把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。 √ 1/1 【Ａ】 符合“Ｂ”，并 各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。 （ 4） 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用 。（★） 【Ｃ】 1． 醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。 3．有主管部門監(jiān)管。 √ 1/1 【Ａ】符合“ B”，并 平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。 （ 1）有 解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。 √ 1/1 【Ａ】符合“Ｂ”，并 醫(yī)療技術(shù)分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。 3．申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認(rèn)定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。 2． 相關(guān)人員能知曉本部門 、本崗位 的管理要求 。 4． 3． 5． 1 實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。需要強化 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1． 建立 院內(nèi)網(wǎng)絡(luò) 醫(yī)療安全（不良）事件 直 報 系統(tǒng)及 數(shù)據(jù)庫。 3．對 醫(yī)療安全 （不良） 事件 有分析，采取防范措施 。 √ √ √ √ 4/5 報告率未達(dá)到 :每百張床位年報告≥ 10 件。 2．有對員工進行不良事件報告制度的 教育和培訓(xùn)。 0/1 無 : 語音或醒目的文字提示 據(jù)說未采購此模塊 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。（★） 【Ｃ】 1．醫(yī)技部門相關(guān) 人員知曉本 部門 “危急值”項目及內(nèi)容 ， 能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。 √ √ 2/2 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（★） 【Ｃ】 1． 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程 。 √ 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。 2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（★） 【Ｃ】 1．有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。 2．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。（★） 【Ｃ】 1．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。 2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近 親屬、授權(quán)委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。 √ √ √ 3/3 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有重點病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進措施。 √ 2． 3． 2． 2 建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。 3．落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。 √ √ √ 3/3 【Ｂ】 符合“Ｃ”，并 編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗 √ 1/1 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 現(xiàn)狀 比例 說明 位相關(guān)職責(zé)與流程。 √ 無相關(guān)分 1． 4． 3． 2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。 √ √ 2/2 無 新聞發(fā)言人制度 1． 4． 3． 1 開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。 2．有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。 5．醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。（ ★ ） 【Ｃ】 1．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。（★） 期對受援情況進行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。 2．有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。 √ 1． 3． 1． 1 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入【Ｃ】 1．支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任 制管理，有計劃和具體實施方案。 √ √ √ √ 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定 √ 院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。 √ 四、 應(yīng)急管理 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 現(xiàn)狀 比例 說明 1． 4． 2． 1 建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。 4．有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。 √ √ √ √ √ √ √ 7/7 強化 : 職責(zé)明確和流程 【Ｂ】 符合“Ｃ”，并 1．有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。 2． 有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā) 布。 √ 無相關(guān)分 【 Ａ 】符合“Ｂ”，并 定期進行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點進行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。 3．有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。 2．落實首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實行“先搶救、后付 費”。 √ 1/1 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門 網(wǎng)絡(luò)正在建設(shè)中 ,通過電話聯(lián)系 ,傳遞信息 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 現(xiàn)狀 比例 說明 的信息對接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心 轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率 。 3．重點病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和 職責(zé)。醫(yī)院有【Ｃ】 1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。（★） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。 √ 1/1 七、投訴 管理 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 現(xiàn)狀 比例 說明 2． 7． 1． 1 貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。 √ √ √ 3/3 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．實行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。 √ 1/1 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 現(xiàn)狀 比例 說明 2． 7． 1． 2 妥善處理醫(yī)療糾紛。 √ √ √ 3/3 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．以多種形式對相關(guān)員工進行醫(yī)療糾紛案例教育。 √ √ 2/2 第三章 患者安全 一、確立查對制度，識別患者身份 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 現(xiàn)狀 比例 說明 3． 1． 2． 1 在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年【Ｃ】