【正文】 囑）由藥劑科 門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制 GMP規(guī)范要求。 【 B】符合“ C”，并 落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。 【 C】 。 、診斷結(jié)果對診療計劃及時進(jìn)行變更與調(diào)整。 ，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。 【 A】符合“ B”，并 持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。 。 【 A】符合“ B”，并 抽查評審前一年內(nèi)的住院病歷，做到上報信息正確、可靠、及時，無“選報”現(xiàn)象。 專人負(fù)責(zé)上報單病種質(zhì)量信息。 有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。 【 B】符合“ C”，并 每季度對相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。 對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析 影響病種實(shí)施臨床路徑的因素 ,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。提出持續(xù)改進(jìn)措施。 對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、 30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測 范圍。 召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析 并不斷改進(jìn)臨床路徑與 單病種質(zhì)量管理。 【 A】符合“ B”，并 單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個單病種。 （ 10）第一診斷為高血壓腦出血（ ICD10： ）行開顱血腫清除術(shù)（ ICD9CM3： ）。 （ 6）第一診斷為腎結(jié)石（ ICD10： ,）行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（ PCNL）（ ICD9CM3： ）。 （ 2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ ICD10： ）行闌尾切除術(shù)。 ，以常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單 病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。 、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選 ） 評審標(biāo)準(zhǔn) 評 價 要 點(diǎn) 責(zé)任部門 協(xié)助部門 工作組 《外科 10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作 為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必 要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機(jī)制。 、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。 建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實(shí)施動態(tài)管理。 【 B】符合“ C”，并 ，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。 、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級管理”和“準(zhǔn) 入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機(jī)制。 ，簽署知情同意書。 有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。 【 A】符合“ B”，并 職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。 【 C】 、新項目準(zhǔn)入管理制度，包 括立項、論證、審批等管理程序。 【 B】符合“ C”，并 。對新開展醫(yī)療技術(shù) 的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。 用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險技術(shù)項目。 。 建立醫(yī)療技術(shù) 管理制 度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理。 【 B】符合“ C”，并 職能部門和倫理委員會對醫(yī)療技術(shù)實(shí)施，履行全程監(jiān)管。 醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。 。 三、醫(yī)療技術(shù)管理 評審標(biāo)準(zhǔn) 評價要點(diǎn) 責(zé)任部門 協(xié)助部門 工作組 ，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī) 范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。 【 B】符合“ C”，并 ，數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少 應(yīng)包括本細(xì)則第七章以及下列有關(guān)項目的數(shù)據(jù)： （ 1）合理使用抗生素和其他藥品； （ 2）合理使用血液和血制品； （ 3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理； （ 4）各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥； （ 5）麻醉； （ 6）醫(yī)院感染； （ 7）病歷質(zhì)量； （ 8）急危重癥管理； （ 9）醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛； （ 10）患者滿意度等。 、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改 進(jìn)的效果提供依據(jù)。 教育和培訓(xùn)，有記錄。 【 A】符合“ B”，并 有事實(shí)說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動的臨床、醫(yī)技科室大于 60%。 【 A】符合“ B”，并 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少用 2件近期事實(shí)說明，對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評價，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進(jìn)成效。 醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～ 2項質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。 【 B】符合“ C”，并 對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于 85%。 ，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。 “患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。 。 動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。 ，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺 陷，不隱瞞和漏報。 、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。 “嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能” 培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。 有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。 【 A】符合“ B”，并 用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的成效。 【 C】 ，重點(diǎn)是核心制度。 【 B】符合“ C”，并 。 ，將操作規(guī)范、診療指南。 。 【 A】符合“ B”，并 用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的 成效。 【 C】 案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。 、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。 （急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。 【 A】符合“ B”，并 用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的成效。 ，并 有明確的核心制度。 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制 度，重點(diǎn)是核心制度。 【 B】符合“ C”，并 院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。 ，使醫(yī)務(wù) 人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指 南開展醫(yī)療工作。 【 A】符合“ B”，并 根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對規(guī)范和指南及時進(jìn)行補(bǔ)充完善。 “三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計劃。 【 A】符合“ B”，并 在崗人員參加“三基”考核合格率≥ 95%。 、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。 【 A】符合“ B”，并 。 “患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資源。 【 A】符合“ B”，并 院日常運(yùn)行的工作流程中得到完全落實(shí)。 、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計劃并實(shí) 施。 、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理 的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好 質(zhì)量改進(jìn)效果 評價。 【 B】符合“ C”，并 職能部門用 1～ 2件臨床近期事實(shí)說明，能將管理工具 運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動。 工作。 【 C】 ，制定教育培訓(xùn)計劃。經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運(yùn)用 PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。 據(jù)。 。 ，有統(tǒng)一的審批、管理流程。 【 A】符合“ B”，并 有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的記錄。 “結(jié)論”記載入相關(guān)病歷。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實(shí)行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報批。 ，二類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。 【 B】符合“ C”，并 ，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄。 ，并組織實(shí)施。 可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。 有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管理。 ，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。在科研過程中實(shí)行全程 質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。 。 【 A】符合“ B”，并 有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資料。 。 【 A】符合“ B”，并 有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。 ，應(yīng)通過考評認(rèn)定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過職能部門審核批準(zhǔn)。 【 A】符合“ B”，并 有授權(quán)管理的檔案資料可證實(shí)，每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價、再授權(quán)的工作制度已經(jīng)得到履行。 《外 科 10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。 【 A】符合“ B”，并 有事實(shí)與記錄證