“二級(jí)醫(yī)院”評(píng)審藥事管理與持續(xù)改進(jìn)-全文預(yù)覽
【正文】 D、 E五檔表達(dá)方式 要達(dá)到“Ｂ 良好”檔者，必須先符合“Ｃ 合格”檔的要求， 要到“Ａ 優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ 良好”檔的要求 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 監(jiān)管 Ｐ即 plan 評(píng)分說(shuō)明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理 實(shí)施 計(jì)劃 Ｄ即 do Ｃ即 check Ａ即 action 改進(jìn) 通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)藥事質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn) ?藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) ?檢查方法 ?迎查材料 ?檢查內(nèi)容 （ 1）查看藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（下稱藥事會(huì)）組織的 正式文件、人員組成 、章程或組織管理辦法， 醫(yī)務(wù)部門 如何進(jìn)行藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作（包括與 藥學(xué)部門 間的協(xié)調(diào)機(jī)制， 各自工作職責(zé) 等）。 （ 2）藥品類易制毒化學(xué)品的使用管理制度。 （ 6）抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑臨床使用管理制度。 （ 10）超說(shuō)明書用藥管理制度。 （ 14）突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理應(yīng)急管理辦法及其預(yù)案。 （ 18）藥品效期管理制度。 （ 22）調(diào)劑差錯(cuò)管理制度。 ?檢查文字材料及記錄： （ 1）藥事會(huì)會(huì)議記錄；查看藥事會(huì)近 1年的年度工作總結(jié)、年度工作計(jì)劃。 （ 5）醫(yī)師處方簽名或簽章式樣備案情況。 （二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理情況 （檢查主要涉及中西藥庫(kù)） ?查看文字材料與記錄 ： （ 1）藥品供應(yīng)企業(yè)資質(zhì)檔案。 （ 5） 藥品周轉(zhuǎn)率 情況，藥品儲(chǔ)備情況的定期評(píng)估分析報(bào)告。 （ 9）藥品效期管理和不適用藥品及時(shí)處理的相關(guān)記錄。 （ 13） 《 國(guó)家基本藥物目錄 》 品種和金額比例。 （ 2）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法等情況 。 （ 6）藥庫(kù)管理人員的資質(zhì) 。 ?現(xiàn)場(chǎng)考核： 抽查藥庫(kù)工作人員對(duì)相關(guān)制度知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)考核： （ 1）特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片等管理。 （ 2）本部門高危藥品目錄、易混淆藥品目錄 。 （ 7） 臨床科室（病區(qū)）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及領(lǐng)用、補(bǔ)充等工作記錄 。 （ 11） 1年內(nèi)用藥咨詢服務(wù)記錄 。 ?現(xiàn)場(chǎng)查看： （ 1）各調(diào)劑部門面積、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況。 （ 5）藥品拆零、藥品分裝的環(huán)境、條件和操作過(guò)程 。 （ 9）處方（醫(yī)囑）調(diào)劑情況：門急診和住院患者藥品調(diào)劑是否由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員完成，藥師是否按規(guī)定 審核處方 （用藥醫(yī)囑），是否執(zhí)行“ 四查十對(duì) ”，是否對(duì)不規(guī)范處方、 用藥不適宜處方 進(jìn)行有效 干預(yù) ，是否在藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑之前進(jìn)行干預(yù)，發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)，是否進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)等；病房（區(qū)） 口服 制劑藥品是否實(shí)行 單劑量配發(fā) 、 注射 劑是否按 日劑量發(fā)藥 。 ?追蹤檢查： ? 藥品調(diào)劑管理： 抽查 1名門診或出院帶藥 患者 → 查看所取藥品 → 詢問(wèn)是否接受用藥交代 → 所取藥品是否標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng) → 調(diào)閱該患者處方 → 查看處方 規(guī)范性 →查看調(diào)劑 核對(duì) 情況 → 查看處方調(diào)劑 有無(wú)差錯(cuò) → 查看處方是否存在 用藥不適宜 情形 → 詢問(wèn)藥師為該患者進(jìn)行 用藥交代情況 → 追溯藥學(xué)部門對(duì)不合理處方（尤其是嚴(yán)重的不合理用藥或用藥錯(cuò)誤）進(jìn)行 處理情況 → 追溯藥學(xué)部對(duì)調(diào)劑工作督導(dǎo) 檢查 、追蹤評(píng)價(jià)、 持續(xù)改進(jìn) 調(diào)劑工作情況 ? 若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據(jù)及分析 ?藥品調(diào)劑差錯(cuò)管理 ? 抽查 1項(xiàng)調(diào)劑 差錯(cuò)記錄 → 追溯該調(diào)劑差錯(cuò) 上報(bào) 情況 → 查看 差錯(cuò)分析 → 追溯責(zé)任人的 處理過(guò)程 → 查看改進(jìn)措施記錄 → 必要時(shí)追溯藥學(xué)部根據(jù)調(diào)劑錯(cuò)誤 原因分析 ， 修訂 相關(guān)管理 制度 情況 → 查看是否有專人負(fù)責(zé)對(duì) 防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn) 情況 ?特殊管理藥品管理 ? 抽查 1張由麻醉科或腫瘤科醫(yī)師開具的 麻醉藥品 或精一藥品處方 → 查看該處方開具是否符合規(guī)定 → 查看調(diào)劑部門對(duì)該品種的 管理 情況（三級(jí)管理、五專管理、批號(hào)
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