【正文】 （★） 【Ｃ】 1．有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。 5．消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。 2．后勤保障安全、有序、到位，無(wú)安全事故。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。 2．重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過(guò)，并在決議中有記載。 2．各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。 3．有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。 3．考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。 【Ａ】符合“Ｂ”， 并 能提供 5 年內(nèi)完整病案首頁(yè)信息。 4． 27． 5． 2 建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 2．疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。 2．對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要【Ｃ】 1．有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。 2．相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。 3） 肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。 （ 1） 監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。 （ 4） 制定使用輸血器和輔助 設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。 5． 一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄 。 2． 使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄 。 （ 4） 血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡 象 ， 以及其 他 肉眼可見(jiàn)的任何異?，F(xiàn)象 。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有針對(duì)重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。 4． 15． 6 有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。 3．對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報(bào)告制度。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。 2．參加地區(qū)或全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。 3．疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá) 100%。（★） 4．有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。 2．科主任具有主任醫(yī)師資格。 【Ｃ】 1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的 2%～ 5%。（★） 4． 9． 1． 1． 1 重癥醫(yī) 學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科 建設(shè)與管理 指南（試行）》的基本要求。 八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 現(xiàn)狀 比例 說(shuō)明 4． 8． 4． 3 有保證相關(guān)人【Ｃ】 1．醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。 2．患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄?！荆谩? 1．麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比不低于 1∶ 3。 2． 將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。 （ 3） 手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類） 。 （★） 2．科 室將住院時(shí)間超過(guò) 30 天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。 2．有縮短平均住院日的具體措施。 2．有 資格許可授權(quán)診 療 項(xiàng)目的考評(píng) 與復(fù)評(píng) 標(biāo)準(zhǔn) 。 0/3 均沒(méi)有到達(dá) 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 現(xiàn)狀 比例 說(shuō)明 4． 3． 5對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。 2．有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。（★） 【Ｃ】 1． 有醫(yī)療安全（不良）事件的 報(bào)告制度與流程。 3． 6． 2． 1 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。 第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手 術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。（★） 3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。 √ √ √ 3/3 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．以多種形式對(duì)相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。 √ √ √ 3/3 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。（★） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。 3．重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和 職責(zé)。 2．落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付 費(fèi)”。 √ 無(wú)相關(guān)分 【 Ａ 】符合“Ｂ”，并 定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開(kāi)展再培訓(xùn)與教育。 √ √ √ √ √ √ √ 7/7 強(qiáng)化 : 職責(zé)明確和流程 【Ｂ】 符合“Ｃ”，并 1．有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。 √ 四、 應(yīng)急管理 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 現(xiàn)狀 比例 說(shuō)明 1． 4． 2． 1 建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。 √ 1． 3． 1． 1 將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入【Ｃ】 1．支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任 制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。（★） 期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。 5．醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。 √ √ 2/2 無(wú) 新聞發(fā)言人制度 1． 4． 3． 1 開(kāi)展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。 √ √ √ 3/3 【Ｂ】 符合“Ｃ”，并 編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗 √ 1/1 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 現(xiàn)狀 比例 說(shuō)明 位相關(guān)職責(zé)與流程。 √ 2． 3． 2． 2 建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。 2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或其近 親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。（★） 【Ｃ】 1．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。（★） 【Ｃ】 1．有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。（★） 【Ｃ】 1． 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程 。 √ √ 2/2 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 0/1 無(wú) : 語(yǔ)音或醒目的文字提示 據(jù)說(shuō)未采購(gòu)此模塊 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。 √ √ √ √ 4/5 報(bào)告率未達(dá)到 :每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥ 10 件。需要強(qiáng)化 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1． 建立 院內(nèi)網(wǎng)絡(luò) 醫(yī)療安全（不良）事件 直 報(bào) 系統(tǒng)及 數(shù)據(jù)庫(kù)。 2． 相關(guān)人員能知曉本部門 、本崗位 的管理要求 。 √ 1/1 【Ａ】符合“Ｂ”，并 醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。 √ 1/1 【Ａ】符合“ B”，并 平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。（★） 【Ｃ】 1． 醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。 √ 1/1 【Ａ】 符合“Ｂ”，并 各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。 √ 1/1 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 現(xiàn)狀 比例 說(shuō)明 4． 7． 5 有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)， 記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。 0/2 ，增補(bǔ)內(nèi)容和資料 ?。?！ 【Ａ】符合“Ｂ”，并 配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。 2．主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。 3．信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。 2．科主任具有副高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 3．對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。 2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)。 4．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。（★） 【Ｃ】 1．有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理。 4． 15． 5． 3 落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。 2．有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序的 制度與程序。有原始記錄。 2．有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。 （ 1） 血液發(fā)出前，必須 核對(duì) 用于輸血的血液 ，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無(wú)誤。 4． 19． 5 開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（ SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 （ 5） 貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整 。 （ 1） 醫(yī)院有明 確 規(guī)定 的 流程 ，