【正文】 臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。四、應(yīng)急管理【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。嚴(yán)格按照政府和衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行應(yīng)急準(zhǔn)備，執(zhí)行報告與信息發(fā)布制度，開展醫(yī)療救治和醫(yī)療救援工作，無違規(guī)行為。建立醫(yī)院的應(yīng)急管理委員會，對醫(yī)院應(yīng)急管理工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)?！驹u審要點(diǎn)】制定醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的總體預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。結(jié)合醫(yī)院地理位置、規(guī)模、功能、業(yè)務(wù)范圍、專業(yè)特色和醫(yī)療水平等自身特點(diǎn)，對醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件制定專項預(yù)案，明確不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。根據(jù)醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)公共事件的總體預(yù)案和專項預(yù)案組織應(yīng)急演練，并且對演練的情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)和評估，針對發(fā)現(xiàn)的問題，采取有效措施加以改進(jìn)。建立停電事件的應(yīng)急對策體制。有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度，審批程序、使用登記并且認(rèn)真執(zhí)行?！驹u審要點(diǎn)】定期對醫(yī)院應(yīng)急管理規(guī)劃實施的情況進(jìn)行回顧，必要時對工作目標(biāo)和保障措施加以修訂?！驹u審要點(diǎn)】有正式文件顯示是所在地區(qū)大學(xué)的附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，有連續(xù) 5年以上的學(xué)生培養(yǎng)計劃。:【標(biāo)準(zhǔn)】㈢ 承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。【標(biāo)準(zhǔn)】㈤ 指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。 查科研督促、總結(jié)、評價資料。有發(fā)表SCI論文可酌情加分。【評審要點(diǎn)】三級甲等醫(yī)院提供省級或國家頒發(fā)的重點(diǎn)學(xué)科或重點(diǎn)實驗室或國家藥理基地證 查看是否按照臨床試驗管理規(guī)范(GCP)的要求開展臨床試驗,是否有相關(guān)的資料記錄。【標(biāo)準(zhǔn)】㈡ 有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）聯(lián)網(wǎng)協(xié)作，重點(diǎn)對惡性腫瘤、高血壓、糖尿病等出院后的病人進(jìn)行跟蹤管理二、門診流程管理【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。掛號、劃價、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù) 量、布局應(yīng)與門診工作流量相適應(yīng)，并有及時可調(diào)整機(jī)制實地查看現(xiàn)場設(shè)立服務(wù)臺、導(dǎo)診、咨詢、輪椅、推車、飲用水等便民措施對醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像要采取有效措施，盡可能縮小預(yù)約檢查的種類與范圍， 縮短報告時限，努力做到當(dāng)天開單、當(dāng)天檢查、當(dāng)天報告現(xiàn)場查看急診科急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與流程【標(biāo)準(zhǔn)】㈡ 公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者?！驹u審要點(diǎn)】實地檢查多學(xué)科門診的開展情況【標(biāo)準(zhǔn)】㈤ 有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。,三、急診綠色通道管理【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。急救設(shè)備、藥品達(dá)到《急診科儀器設(shè)備及藥品配置基本標(biāo)準(zhǔn)》，處于備用完好狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備；熟練掌握心肺復(fù)蘇的三個階段的 ABCD 四步法的技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性?！驹u審要點(diǎn)】通過現(xiàn)場查看詢問急診就診病人是否存在有推諉病人的情況。查看急診科危重病人的搶救流程，實地查看急診高危病人在“綠色通道” 停留分鐘（即：自到達(dá)急診科至獲得專業(yè)性治療的時間，doortoneedle time）。急診實行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何理由拒絕或推諉急診患者，對危重急診患者按 照“先及時救治， 后補(bǔ)交費(fèi)用”的原則救治，確保急診救治及時有效。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診。隨機(jī)抽查醫(yī)師護(hù)士各1名急診技術(shù)與技能掌握情況。【標(biāo)準(zhǔn)】㈡ 為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。重點(diǎn)檢查危重病患者的搶救流程.（詳見急診綠色通道管理章節(jié)）。隨機(jī)抽查病歷，查看轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)診記錄是否完整連續(xù)合理。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)?！驹u審要點(diǎn)】實地查看門診大廳醫(yī)療價格收費(fèi)及醫(yī)療保障項目是否符合衛(wèi)生行政管理部門的規(guī)定。六、患者的合法權(quán)益【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者的隱私?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄。事先要告知患者及其家屬關(guān)于醫(yī)院有關(guān)獲得知情同意的程序與中止參與的程序，并在獲得病人及其家屬書面知情同意的情況方可進(jìn)行，在進(jìn)行說明與同意過程中的環(huán)境應(yīng)該關(guān)照到病人隱私權(quán)的需要，在病人無行為能力時，應(yīng)由其法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)?！驹u審要點(diǎn)】醫(yī)院對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行關(guān)于必須取得患者知情書面同意操作和治療目錄的文件、書寫規(guī)范與與實施的程序的培訓(xùn)。抽查10名醫(yī)務(wù)人員知情同意和告知方面的知曉程度。對可能造成的意外、后果、采取的保障措施與費(fèi)用應(yīng)作明確的交待，并認(rèn)真記錄于病歷之中?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈤ 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。醫(yī)院對有特殊需求時，應(yīng)盡可能設(shè)法提供，條件受限時應(yīng)有報告制度。評價對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實的情況?！驹u審要點(diǎn)】查投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間及其聯(lián)系方式及上級部門投訴電話。應(yīng)對每類投訴事件進(jìn)行定期分析。八、就診環(huán)境管理【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。殘疾人無障礙的服務(wù)設(shè)施及輔助用車床，標(biāo)志醒目。衛(wèi)生間衛(wèi)生、清潔、無味、防滑，衛(wèi)生間有專供殘疾人使用的設(shè)施。提供飲水提供健康教育材料，提供市話服務(wù)，電梯有專人看管?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈢ 就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。病房每床實際占地面積符合規(guī)范，應(yīng)有貯藏私人物品柜，室內(nèi)保持整潔寧靜， 優(yōu)質(zhì)照明與采光，溫濕度適宜。【評審要點(diǎn)】各臨床門診與醫(yī)技科室能提供私密性良好的診療環(huán)境?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈤ 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈥ 落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈣ 完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。【標(biāo)準(zhǔn)】㈤ 使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈥ 職能部門要落實其督導(dǎo)職能，并有記錄。隨機(jī)深入兩個病房，檢查醫(yī)務(wù)人員在常規(guī)工作中醫(yī)囑的執(zhí)行情況?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈢ 接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用?！驹u審要點(diǎn)】醫(yī)院制定有圍手術(shù)期管理的制度與工作流程?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。【標(biāo)準(zhǔn)】㈢ 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。隨機(jī)抽查一個外科及手術(shù)室資料有無制度無工作流程。貫徹并落實醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，正確配置有效便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施隨機(jī)抽兩個科室，檢查手衛(wèi)生設(shè)備是否齊備（洗手、干手、手套）?！驹u審要點(diǎn)】隨機(jī)抽考一名醫(yī)生，一名護(hù)士按“七步法”程序洗手。包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放要有明晰的警示。加強(qiáng)口服藥的管理，對于住院病人，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時發(fā)藥，確保服藥到口；開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。檢查臨床檢驗室相關(guān)人員是否熟練掌握“危急值”項目及“危急值”，是否及時向臨床醫(yī)生提供檢驗預(yù)警提示?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 有臨床“危急值”報告制度與流程。對病人，特別是兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾病人，要主動告知跌倒、 墜床危險，如使用警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、使用床檔等，以防止病人跌 倒、墜床等意外事件的發(fā)生?！驹u審要點(diǎn)】查醫(yī)院資料：建立跌倒、墜床等意外事件報告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案?！驹u審要點(diǎn)】查神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、ICU、骨科臥床重病人是否實施有效的預(yù)防壓瘡措施。積極鼓勵臨床醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)管司《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》， 通過對報告數(shù)據(jù)的匯總分析，來進(jìn)行前瞻性流程改進(jìn)。制度上明確醫(yī)務(wù)人員積極報告醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)的非懲罰性。組織與改進(jìn)最為密切的科室和人員，將改進(jìn)措施具體落實和執(zhí)行。十、患者參與醫(yī)療安全【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇?！驹u審要點(diǎn)】隨機(jī)抽查兩個外科問患者：醫(yī)護(hù)人員是否與患者聯(lián)動，共同做好患者身份識別；幫助手術(shù)部位的確認(rèn)；藥物的正確使用等。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會和放射診療質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。各委員會應(yīng)定期研究一定時期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題，提出保障醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的措施，并取得良好效果，舉例說明?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，負(fù)責(zé)本科執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案中相關(guān)任務(wù)。每一個科室（管理、或診療單元）都應(yīng)有健全的科級質(zhì)量管理組織，有醫(yī)療質(zhì)量管理計劃、任務(wù)和目標(biāo)，并有效開展質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作，舉例說明。⑵ 醫(yī)療服務(wù)流程有專門的部門或人員管理，有持續(xù)改進(jìn)的措施和記錄。⑸ 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的主管職能部門能開展有效的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控。⑶ 職能部門針對存在的問題，提出改進(jìn)措施給予及時整改。⑵ 上述各作業(yè)單位人員能熟知本人崗位的職責(zé)，并嚴(yán)格執(zhí)行。【評審要點(diǎn)】三級醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實際情況，建立與完善專門的質(zhì)量管理部門，對服務(wù)質(zhì)量實行監(jiān)管統(tǒng)一或分系統(tǒng)建立專門的質(zhì)量管理部門，其職責(zé)與權(quán)限，工作制度與流程均有明確的文件?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈤ 將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項目，有相關(guān)的保障組織、部門職責(zé)與協(xié)調(diào)機(jī)制。單病種質(zhì)量控制評估內(nèi)容及項目有：① 診斷質(zhì)量：出、入院診斷符合例數(shù)，手術(shù)前、診斷符合例數(shù)，臨床與病理診斷符合例數(shù)；② 治療質(zhì)量：治愈例數(shù)，好轉(zhuǎn)例數(shù)，未愈例數(shù)，并癥發(fā)生例數(shù)，病死例數(shù)，預(yù)防性抗菌藥平均使用天數(shù)/例(Ｉ類切口手術(shù))，甲級愈合例數(shù)(I 類切口手術(shù))，15 日與31 日內(nèi)再住院例數(shù)，由急診科收入住院24 小時內(nèi)死亡例數(shù)，手術(shù)后72 小內(nèi)再手術(shù)例數(shù)；⑴ 住院時間：平均住院日，術(shù)前平均住院日；⑵ 費(fèi)用：平均住院費(fèi)用，藥費(fèi)、 檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)?！驹u審要點(diǎn)】醫(yī)院有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案（包括：在臨床、管理危機(jī)管理、數(shù)據(jù)收集等方面）與之相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。對出現(xiàn)質(zhì)量問題與存在缺陷的工作流程應(yīng)進(jìn)行優(yōu)化和改進(jìn)。醫(yī)院有要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南的規(guī)定，并有培訓(xùn)學(xué)習(xí)及實施記錄?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈢ 堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核?！驹u審要點(diǎn)】醫(yī)院制定有醫(yī)療風(fēng)險防范和控制的管理方法。職能部門對安全隱患有定期的檢查與分析，并提出對應(yīng)管理措施。院長對開展質(zhì)量改進(jìn)工作提供了人力、物力等方面的支持，有實例可證。【標(biāo)準(zhǔn)】㈥ 定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。⑶ 醫(yī)院有每次傳達(dá)信息內(nèi)容的記錄。⑴ 醫(yī)院的質(zhì)量管理與改進(jìn)的方案中，應(yīng)有針對不同系列和層面員工的教育培訓(xùn)設(shè)計?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈦ 建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。醫(yī)院有將比較后的數(shù)據(jù)用于質(zhì)量改進(jìn)工作的分析報告實證。建立健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。【標(biāo)準(zhǔn)】㈡ 醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報批。對手術(shù)與高風(fēng)險性診療技術(shù)實行分級管理制和人員資質(zhì)準(zhǔn)入制，有專門的職能部門負(fù)責(zé)管理?！驹u審要點(diǎn)】醫(yī)院建立有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處理預(yù)案、醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案，開展診療新技術(shù)的科室具有確保病人安全的方案或措施。醫(yī)院有當(dāng)出現(xiàn)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，中止此項技術(shù)的管理制度。【評審要點(diǎn)】醫(yī)院對臨床科研項目中使用的醫(yī)療技術(shù)有明確管理制度與審批規(guī)定?！驹u審要點(diǎn)】醫(yī)院所開展的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)均是在醫(yī)院等級、功能任務(wù)與核準(zhǔn)的診療科目的框架之內(nèi)。醫(yī)院和醫(yī)師從事此項技術(shù)的診療活動，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)。并定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評定?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重