【正文】 √ 1/1 【Ａ】符合“Ｂ”，并 手術(shù)核查、 手術(shù)風(fēng)險評估 執(zhí)行率 100%。 2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。 2．至少同時使用兩種患者身份 識別方 式 ，如姓名、 年齡、 出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。 2．有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。 2．有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。 3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。（★） 【Ｃ】 1． 建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程。 【 Ａ】符合“Ｂ”，并 定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。（ ★ ） 【Ｃ】 組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點。 6．有應(yīng)急隊 伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá) 到二級甲等醫(yī)院水平。 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則 核心條款 第一章 堅持醫(yī)院公益性 三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 現(xiàn)狀 比例 說明 1． 3． 1 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點專科建設(shè)取得顯著成效。 7．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 √ ? 無相關(guān)分析 【Ｂ】 符合“Ｃ”，并 有災(zāi)害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。 √ 1/1 第二章 醫(yī)院服務(wù) 三、急診綠色通道管理 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 現(xiàn)狀 比例 說明 2． 3． 2． 1 加強急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者（★） 【Ｃ】 1．有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。 2．有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。 √ √ √ 3/3 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 現(xiàn)狀 比例 說明 相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。 3．有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。 3．相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。 √ √ 3/3 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 現(xiàn)狀 比例 說明 齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。 第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 √ 1/1 六、臨床“危急值”報告制度 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 現(xiàn)狀 比例 說明 3． 6． 2 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要 點 現(xiàn)狀 比例 說明 3． 9． 1． 1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。需要強化 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查 醫(yī)療安全 （不良） 事件 。 3．持續(xù)改進(jìn) 安全（不良）事件 報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率 。 √ 1/1 操作人員 的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫， 定期更新 ?? 4． 3． 5． 2 建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程【Ｃ】 1． 有診療技術(shù)資格許可授權(quán) 考評 組織 。 （★） 【Ｃ】 1．對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。 0/3 未開展此項工作 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 現(xiàn)狀 比例 說明 過 30天的患者進(jìn)行管理與評價。 （ 2） 手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù) 。（★） 【Ｃ】 1． 有“非計劃再次手術(shù)” 相關(guān) 管理制度與 流程 。 4． 7． 5． 1 麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★） 【Ｃ】 1．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。 √ 1/1 是，記錄于麻醉記錄單中，但要注明明確的時間和數(shù)據(jù)（轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出），并在登記本上登記 。 九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 現(xiàn)狀 比例 說明 4． 9． 1． 1 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。 4． 9． 1． 1． 2 重癥醫(yī) 學(xué)床位設(shè)置 與人力資源 配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建 設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例達(dá)到 8%。重癥監(jiān)護(hù)患 者入住、出科符合指征， 實行“危重 程度評分”。 2．抗菌藥物合理使用率≥ 90%。（★） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告。 3．有本院檢驗、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對策報告，至少每 6 個月一次。 2．有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 進(jìn)行規(guī)范管理。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無違規(guī)購用。 4．將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中。 2．應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證。 （ 3） 血液發(fā)出 時 必須附相容 性檢測 的記錄。（★） 【Ｃ】 1． 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度 。 4． 血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄 。 （ 3） 明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。（★） 【Ｃ】 1． 有控制 輸血嚴(yán)重危害（ SHOT） 的預(yù)案 ，記錄及時、規(guī)范。 2） 查看床 旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。 （ 10） 職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率 為100%。 二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 4． 20． 3． 2 有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．手術(shù)部位感染（ %）按手術(shù)風(fēng)險分 類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。 4．有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ）的控制措施。 2．各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。 4． 27． 5． 1 采用衛(wèi)生部發(fā) 布的疾病分類ＩＣＤ 10 與手術(shù)操作分類ＩＣＤ 9ＣＭ 3，【Ｃ】 1．對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。 3．有 信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。 2．能提供 3 年內(nèi)的完整病歷首頁信息。 2．定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。 2．依據(jù)患者需求制定護(hù)理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。 2．開展的診療活動符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī) 范要求。（★） 【Ｃ】 1．有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。（★） 【Ｃ】 1．集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。 6． 8． 2． 1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實。 4．每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。 6． 9． 6． 2 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。 2．各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。 6．加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān) 管記錄。 3．節(jié)能降耗工作有成效。（★） 【Ｃ】 1．有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。 3．“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。 3．具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。 4．評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。 2．科室對落實情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有 改進(jìn)措施。 4．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥ 50%。 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 5． 3． 2 依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位。（★） 【Ｃ】 1．有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 3．有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃。 2．至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。 2．有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。 3．醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。 2．有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，并制定針對性的控制措施。 3．相關(guān)部門對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。 （ 2）有 確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。 （ 5）在血液輸注過程中不得添加任何 藥物 。 【 Ｂ】符合“Ｃ”，并 科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。 （ 1） 不同血型的全血、 成分 血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。 4． 由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定 或 流程執(zhí)行 核對。 十九、輸血管理 與持續(xù)改進(jìn) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 4． 19． 4． 3 建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。 2．對嚴(yán)重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。 4． 15． 6． 1 實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并