【正文】 點 依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。 參加所在轄區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其它公共衛(wèi)生任務(wù)?！綛】符合“C”，并設(shè)置有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、急診搶救室、手術(shù)室、處置室、預(yù)防保健室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案統(tǒng)計室、婦幼保健室（含計劃生育技術(shù)指導(dǎo)）?！綛】符合“C”，并、精神衛(wèi)生服務(wù)、慢性非傳染性疾病的人群防治。（或編制病床數(shù)，兩者不同時取高值）與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：1∶≥70%%?！綜】。二、標(biāo)準(zhǔn)的項目分類表 1 第一章至第十章各章節(jié)的條款分布名 稱節(jié)條款第一章 醫(yī)院功能與任務(wù)255第二章 醫(yī)院管理134363第三章 醫(yī)療質(zhì)量體系及管理268第四章 患者安全41520第五章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)63036第六章 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)52731第七章 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)21622第八章 藥事管理和藥物使用41226第九章 醫(yī)技管理與持續(xù)改進(jìn)21126合 計40165237三、檢查表述式（一）檢查采用 A、B、C、D、E 五檔表達(dá)方式A優(yōu)秀B良好C合格D不合格E不適用，是指衛(wèi)生局根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。前十名將在衛(wèi)生局通報中給予表彰。：①基本設(shè)備：心電圖機(jī)、洗胃器、電動吸引器、 呼吸球囊、婦科檢查床、沖洗車、氣管插管、萬能手術(shù)床、必要的手術(shù)器械、顯微鏡、離心機(jī)、X光機(jī)、電冰箱、藥品柜、恒溫水浴箱、高壓滅菌設(shè)備、紫外線燈、洗衣機(jī)、常水、熱水、醫(yī)療純水制造系統(tǒng)。 主要的功能與任務(wù)是以提供醫(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)功能?！綜】《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》?！綛】符合“C”，并參加師（市）醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援任務(wù)，完成政府指令性任務(wù)達(dá)到100%，有完整的工作記錄?！綛】符合“C”，并診療科目、診療時間和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)懸掛門急診明顯處所，接受社會與公眾監(jiān)督檢查。【B】符合“C”，并評審周期內(nèi)無衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級主責(zé)以上醫(yī)療事故。 有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度，并能及時修訂完善。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。、本崗位的崗位職責(zé)和履職要求。、晉職晉升掛鉤。公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。建立多部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄。、形式符合部頒相關(guān)規(guī)定。【C】向患者提供醫(yī)療服務(wù)中所使用的藥品、醫(yī)用耗材和接受醫(yī)療服務(wù)的名稱、數(shù)量、單價、金額及醫(yī)療總費(fèi)用等情況的查詢服務(wù)或提供相應(yīng)的費(fèi)用清單?！綜】有多種形式方便職工獲取院務(wù)公開的信息?？荚u結(jié)果要記入醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案?？荚u結(jié)果記錄及時、準(zhǔn)確、完整?！綛】符合“C”，并醫(yī)德考評結(jié)果在本院內(nèi)公示，征求意見。【A】符合“B”，并將評價結(jié)果用于服務(wù)行為管理和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的改進(jìn)活動?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。 根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。推動系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)范化管理，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)。 建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。 八、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點 病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。為每一位住院患者建立并保存病案。，調(diào)取方便，臨床科室對病案室提供服務(wù)滿意度高?！続】符合“B”，并職能部門對整改措施落實情況進(jìn)行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。【B】符合“C”，并，住院病歷在3個工作日之內(nèi)回歸病案室達(dá)≥90%。，消防安全符合規(guī)范?！続】符合“B”，并。，記錄其存在問題與缺陷。，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。，財務(wù)部門人員資質(zhì)符合相關(guān)規(guī)定，會計人員持證上崗。 實行成本核算，降低運(yùn)行成本。 全面落實價格公示制度，提高收費(fèi)透明度；完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度。，滿足住院患者查詢每日費(fèi)用的要求，為患者提供醫(yī)藥價格及費(fèi)用查詢服務(wù)。，實行全面預(yù)算管理?！綛】符合“C”，并將部門預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本控制目標(biāo)實現(xiàn)情況和業(yè)務(wù)工作效率作為內(nèi)部業(yè)務(wù)綜合考核內(nèi)容，定期進(jìn)行考核?！続】符合“B”，并有持續(xù)改進(jìn)內(nèi)部收入分配制度，體現(xiàn)公平公正的事例?！綜】?！綛】符合“C”，并有合理的水、電、氣供應(yīng)的節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標(biāo)并落實到相關(guān)科室與班組。，同時根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄?！綜】、制度和人員崗位職責(zé)。醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛衛(wèi)會的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為病人提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境?！綜】，并有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。【C】1. 有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時提供保護(hù)隱私的措施?！綛】符合“C”，并醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查?！続】符合“B”，并相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策。 十三、醫(yī)學(xué)裝備管理評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點 有醫(yī)學(xué)裝備管理專（兼）職技術(shù)人員，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。 有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持服務(wù)。 有保障裝備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人。【C】，科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科質(zhì)量與安全管理工作，定期研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)院質(zhì)量管理與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)院質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改?！綜】。（急診室、手術(shù)室產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施?！綛】符合“C”，并有院科兩級監(jiān)督、考核核心制度落實情況記錄，實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。【B】符合“C”，并對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施?！続】符合“B”，并在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%?！綛】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%。【A】符合“B”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。，執(zhí)行率≥95%。【B】符合“C”，并涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)主持手術(shù)醫(yī)生、麻醉師，實施再次共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容，并做好記錄。（含臨床實驗室、X線、B超、心電圖等）有“危急值”項目表?！綛】符合“C”，并醫(yī)技部門定期檢查危急值報告制度的執(zhí)行情況?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（4）有采集血標(biāo)本的流程。【C】。（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，并保存。%。（2）血液保存溫度和保存期符合要求?！綜】，做到準(zhǔn)確無誤。【C】醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認(rèn)過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。（8）輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中。（4）受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。（2）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即向檢驗科和患者的主管醫(yī)師報告。（5）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，檢驗科主任應(yīng)積極參與解決。【C】、近親屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。應(yīng)用診療指南和診療常規(guī)指導(dǎo)臨床診療工作。 由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。，對存在問題及時反饋。【A】符合“B”，并，持續(xù)改進(jìn)有成效?！綛】符合“C”，并，定期自查、評估、分析、整改?！綛】符合“C”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日和入出院診斷符合率的要求，并落實各項措施。病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。對轉(zhuǎn)科病人必須有醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送并進(jìn)行交接，并有記錄?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)。【B】符合“C”，并職能部門對連貫服務(wù)進(jìn)行檢查與評估，對存在問題有分析、有整改措施。，對存在問題有分析、有整改措施。【B】符合“C”，并醫(yī)院至少每季度對病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量?！綛】符合“C”，并、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。 按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。【A】符合“B”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。 為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。對每位患者制定切實可行的診療計劃，并落實實施，記入病歷。、診斷、治療、使用藥物的行為。（2）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。，有記錄。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。由兩名工作人員來核對。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。，“三證”齊全?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效?！綜】，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。（3）血液有效期內(nèi)使用率為100%?！綛】符合“C”，并?！綛】符合“C”，并≥95%，并嚴(yán)格履職。 四、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點 落實《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。 接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用?！綛】符合“C”，并根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表?！綛】符合“C”，并，確保正確部位，正確操作和正確病人。 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。 有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。 二、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點 擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。 在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點 在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。 堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核?！続】符合“B”，并對整改情況進(jìn)行整改后評價，促進(jìn)持續(xù)性改進(jìn)。，對各項管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！綛】符合“C”，并，有記錄。、檢查、考核和評價醫(yī)院質(zhì)量管理職能，工作有記錄。：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理管理組織等。、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)?！綜】?！綜】，有培訓(xùn)記錄?！綜】1. 有醫(yī)學(xué)裝備管理制度、人員崗位職責(zé)。