【正文】 00%≥60%≥l0%目 錄第一章 堅持醫(yī)院公益性 1一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 1二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范 5三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 8四、應(yīng)急管理 11五、臨床醫(yī)學教育 14六、科研及其成果 16第二章 醫(yī)院服務(wù) 18一、預(yù)約診療服務(wù) 18二、門診流程管理 20三、急診綠色通道管理 22四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 27五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 29六、患者的合法權(quán)益 30七、投訴管理 32八、就診環(huán)境管理 34第三章 患者安全 37一、確立查對制度，識別患者身份 37二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 40三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 41四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 43五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 44六、臨床“危急值”報告制度 46七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 47八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 48九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 49十、患者參與醫(yī)療安全 51第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 52一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 52二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 55三、醫(yī)療技術(shù)管理 59四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進 63五、住院診療管理與持續(xù)改進 66六、產(chǎn)前診斷質(zhì)量管理及持續(xù)改進 73七、分娩質(zhì)量管理及持續(xù)改進 78八、新生兒重癥監(jiān)護室質(zhì)量管理及持續(xù)改進 85九、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進 92十、麻醉管理與持續(xù)改進 97十一、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進 103十二、感染性疾病管理與持續(xù)改進 107十三、中醫(yī)管理與持續(xù)改進 111十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進 113十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 126十六、病理管理與持續(xù)改進 135十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進 145十八、輸血管理與持續(xù)改進 149十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 158二十、介入診療管理與持續(xù)改進（可選） 165二十一、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進 170二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進 174二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進 179第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 185一、確立護理管理組織體系 185二、護理人力資源管理 188三、臨床護理質(zhì)量管理與改進 192四、護理安全管理 196五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 198第六章 醫(yī)院管理 203一、依法執(zhí)業(yè) 203二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制 206三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃 209四、人力資源管理 211五、信息與圖書管理 215六、財務(wù)與價格管理 219七、醫(yī)德醫(yī)風管理 224八、后勤保障管理 226九、醫(yī)學裝備管理 232十、院務(wù)公開管理 238十一、醫(yī)院社會評價 240第七章 日常統(tǒng)計學評價 241一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標 242二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 244三、特定病種質(zhì)量監(jiān)測指標 259四、重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標 266五、合理用藥監(jiān)測指標 271六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標 276268第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評審標準評審要點（省、自治區(qū)、直轄市）內(nèi)，醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。（含助產(chǎn)士）中具有大專及以上學歷者≥50%?！夺t(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》?！綛】符合“C”，并有省級衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點專科。，其中婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師不少于2名，護士不少于1名?！綛】符合“C”，并，或為省級臨床質(zhì)控中心?！綜】（含二級科目）具有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）婦科或產(chǎn)科急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。【A】符合“B”，并“重點臨床?？啤钡囊呻y病例數(shù)占總住院數(shù)＞30%（從年度病歷首頁提取相關(guān)數(shù)據(jù)證實）。（行業(yè)）團體中擁有常務(wù)委員以上席位。、媒體、社會好評或獲得嘉獎。，定期評估總結(jié)。【B】符合“C”，并、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋、改進。、分析及反饋?！綛】符合“C”，并%。，制訂重點扶持計劃并組織實施，在婦產(chǎn)科專業(yè)中選擇2～3個重點項目，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。、農(nóng)村培養(yǎng)婦產(chǎn)科專業(yè)人才項目的實施計劃，并組織實施?！吨腥A人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)?！綛】符合“C”，并、多科室的協(xié)調(diào)機制?！綛】符合“C”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進。根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！綛】符合“C”，并、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件。，如各個病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。【A】符合“B”，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議?！綜】醫(yī)院具有能夠承擔醫(yī)學院校教學的教學師資、設(shè)備設(shè)施，符合教育部對三級醫(yī)院的教學要求。承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)?！続】符合“B”，并≥95%。、學科及援助項目等相關(guān)資料。【C】、科研經(jīng)費及科研成果的相關(guān)資料。（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院實際開放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。【A】符合“B”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有國家級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的案例。（3）研究者有義務(wù)采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。，有改進意見與要求的記錄。【A】符合“B”，并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整?！綛】符合“C”，并。優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。，幫助患者有效就診?！綛】符合“C”，并，能有效地識別預(yù)警信息?！続】符合“B”，并有多科綜合門診成效分析評價，持續(xù)改進綜合門診質(zhì)量。急診服務(wù)布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求?！綜】，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護理人員技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。，評價結(jié)果納入醫(yī)師、護士個人的技能評價。，負責協(xié)調(diào)急診科日常管理。、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者?！続】符合“B”，并科室每月應(yīng)對檢診分診工作準確性有評價與改進措施?！綛】符合“C”，并、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室的職責與配合的流程?！綜】?！綜】。（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。，還應(yīng)具有配合醫(yī)師完成上述操作的能力。、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施?！綜】、便捷的入院制度與流程?！続】符合“B”，并持續(xù)改進入院服務(wù)有成效?！続】符合“B”，并持續(xù)改進轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。【A】符合“B”，并持續(xù)改進健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。六、患者的合法權(quán)益評審標準評審要點。【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。，尊重民族習慣和宗教信仰。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！綛】符合“C”，并將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價相結(jié)合。為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（7）提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務(wù)的設(shè)施。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。＞60%?！綛】符合“C”，并根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時變更標識。，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置?！続】符合“B”，并“一人多號（卡）”有明確的識別方法與程序?！綛】符合“C”，并、部門皆嚴格執(zhí)行查對制度?！綛】符合“C”，并實施醫(yī)師遵循率≥80%。【B】符合“C”，并?！綛】符合“C”，并、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份?！綛】符合“C”，并（至少每季一次）向院科兩級“反饋”情況的制度與記錄，并提出改進措施?！続】符合“B”，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%?！拔＜敝怠被蚱渌匾臋z查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。【A】符合“B”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。、齊全、使用便捷。醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)?！綛】符合“C”，并根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表?！続】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。執(zhí)行率≥85%?！?0%。（不良）事件≥10件。（不良）事件≥20件?！搬t(yī)療安全（不良）事。，鼓勵不良事件呈報?！綛】符合“C”，并、核查醫(yī)療安全（不良）事件?！続】符合“B”，并落實預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。【A】符合“B”，并、墜床等意外事件報告、處置流程執(zhí)行率100%?！綛】符合“C”，并、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。對患者進行風險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。“危急值”報告制度與流程?！続】符合“B”，并正確執(zhí)行核對程序達到100%。、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率≥85%。、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。、產(chǎn)房等醫(yī)務(wù)人員外科洗手依從性達100%。（至少每季一次）對存在問題與缺陷及時通報至科室與當時人，并提出改進要求。“三步安全核查”，并正確記錄。、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。【C】，包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。【A】符合“B”，并用數(shù)據(jù)或?qū)嵗C實對反饋的問題持續(xù)改進有成效?！続】符合“B”，并有信息系統(tǒng)支持使用條形碼“腕帶”識別患者身份?！続】符合“B”，并，持續(xù)改進有成效。（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度?！続】符合“B”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作?！続】符合“B”，并獲得省級創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進單位。、保潔管理措施。、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全?！続】達到“B”，并數(shù)據(jù)或?qū)嵗C實對存在的問題持續(xù)改進有成效。為育齡女性（包括流產(chǎn)后女性）提供避孕節(jié)育知識的教育與指導(dǎo)。（9）有適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。，包括：（1）有醫(yī)院就診指南?！続】符合“B”，并定期對投訴資料進行歸類整理、分析，提出改進建議提供給相關(guān)管理部門和科室?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。七、投訴管理評審標準評審要點《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。【C】?！綜】、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。，強化參?；颊咧橥狻?，公示基本醫(yī)療保障支付項目。有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格收費服務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)?！綛】符合“C”，并職能部門