【正文】 00%≥60%≥l0%目 錄第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 1一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 1二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 5三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 8四、應(yīng)急管理 11五、臨床醫(yī)學(xué)教育 14六、科研及其成果 16第二章 醫(yī)院服務(wù) 18一、預(yù)約診療服務(wù) 18二、門診流程管理 20三、急診綠色通道管理 22四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 27五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 29六、患者的合法權(quán)益 30七、投訴管理 32八、就診環(huán)境管理 34第三章 患者安全 37一、確立查對制度，識(shí)別患者身份 37二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 40三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 41四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 43五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 44六、臨床“危急值”報(bào)告制度 46七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 47八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 48九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 49十、患者參與醫(yī)療安全 51第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 52一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 52二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 55三、醫(yī)療技術(shù)管理 59四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 63五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 66六、產(chǎn)前診斷質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn) 73七、分娩質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn) 78八、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn) 85九、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 92十、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 97十一、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 103十二、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 107十三、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 111十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) 113十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) 126十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn) 135十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 145十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn) 149十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 158二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） 165二十一、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) 170二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) 174二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) 179第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 185一、確立護(hù)理管理組織體系 185二、護(hù)理人力資源管理 188三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 192四、護(hù)理安全管理 196五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 198第六章 醫(yī)院管理 203一、依法執(zhí)業(yè) 203二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制 206三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃 209四、人力資源管理 211五、信息與圖書管理 215六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 219七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 224八、后勤保障管理 226九、醫(yī)學(xué)裝備管理 232十、院務(wù)公開管理 238十一、醫(yī)院社會(huì)評價(jià) 240第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià) 241一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo) 242二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) 244三、特定病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 259四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 266五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo) 271六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 276268第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)（省、自治區(qū)、直轄市）內(nèi)，醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。（含助產(chǎn)士）中具有大專及以上學(xué)歷者≥50%?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》。【B】符合“C”，并有省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？啤?，其中婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師不少于2名，護(hù)士不少于1名?！綛】符合“C”，并，或?yàn)槭〖壟R床質(zhì)控中心?！綜】（含二級科目）具有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）婦科或產(chǎn)科急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力?！続】符合“B”，并“重點(diǎn)臨床專科”的疑難病例數(shù)占總住院數(shù)＞30%（從年度病歷首頁提取相關(guān)數(shù)據(jù)證實(shí)）。（行業(yè)）團(tuán)體中擁有常務(wù)委員以上席位。、媒體、社會(huì)好評或獲得嘉獎(jiǎng)。，定期評估總結(jié)?！綛】符合“C”，并、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋、改進(jìn)。、分析及反饋?！綛】符合“C”，并%。，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在婦產(chǎn)科專業(yè)中選擇2～3個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。、農(nóng)村培養(yǎng)婦產(chǎn)科專業(yè)人才項(xiàng)目的實(shí)施計(jì)劃，并組織實(shí)施。《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)?！綛】符合“C”，并、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制?！綛】符合“C”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動(dòng)有定期效果評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！綛】符合“C”，并、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件。，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。【A】符合“B”，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議?！綜】醫(yī)院具有能夠承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施，符合教育部對三級醫(yī)院的教學(xué)要求。承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)?！続】符合“B”，并≥95%。、學(xué)科及援助項(xiàng)目等相關(guān)資料?！綜】、科研經(jīng)費(fèi)及科研成果的相關(guān)資料。（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）及與醫(yī)院實(shí)際開放床位比例、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析?！続】符合“B”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有國家級研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例。（3）研究者有義務(wù)采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。，有改進(jìn)意見與要求的記錄?！続】符合“B”，并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整?！綛】符合“C”，并。優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。，幫助患者有效就診?！綛】符合“C”，并，能有效地識(shí)別預(yù)警信息?！続】符合“B”，并有多科綜合門診成效分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)綜合門診質(zhì)量。急診服務(wù)布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求?！綜】，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。，評價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個(gè)人的技能評價(jià)。，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者?！続】符合“B”，并科室每月應(yīng)對檢診分診工作準(zhǔn)確性有評價(jià)與改進(jìn)措施?！綛】符合“C”，并、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室的職責(zé)與配合的流程?！綜】。【C】。（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。，還應(yīng)具有配合醫(yī)師完成上述操作的能力。、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。【C】、便捷的入院制度與流程?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)入院服務(wù)有成效?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。六、患者的合法權(quán)益評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【B】符合“C”，并將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價(jià)相結(jié)合。為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（7）提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務(wù)的設(shè)施。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。＞60%?！綛】符合“C”，并根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時(shí)變更標(biāo)識(shí)。，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置?！続】符合“B”，并“一人多號(hào)（卡）”有明確的識(shí)別方法與程序?！綛】符合“C”，并、部門皆嚴(yán)格執(zhí)行查對制度?！綛】符合“C”，并實(shí)施醫(yī)師遵循率≥80%?！綛】符合“C”，并?！綛】符合“C”，并、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份?！綛】符合“C”，并（至少每季一次）向院科兩級“反饋”情況的制度與記錄，并提出改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%?！拔＜敝怠被蚱渌匾臋z查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用?！続】符合“B”，并有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。、齊全、使用便捷。醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。【B】符合“C”，并根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表?！続】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。執(zhí)行率≥85%?！?0%。（不良）事件≥10件。（不良）事件≥20件?！搬t(yī)療安全（不良）事。，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)?！綛】符合“C”，并、核查醫(yī)療安全（不良）事件?！続】符合“B”，并落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。【A】符合“B”，并、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程執(zhí)行率100%?！綛】符合“C”，并、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷埂嫶诧L(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生?！拔＜敝怠眻?bào)告制度與流程?！続】符合“B”，并正確執(zhí)行核對程序達(dá)到100%。、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥85%。、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。、產(chǎn)房等醫(yī)務(wù)人員外科洗手依從性達(dá)100%。（至少每季一次）對存在問題與缺陷及時(shí)通報(bào)至科室與當(dāng)時(shí)人，并提出改進(jìn)要求?！叭桨踩瞬椤保⒄_記錄。、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)時(shí)，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度?！綜】，包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程?！続】符合“B”，并用數(shù)據(jù)或?qū)嵗C實(shí)對反饋的問題持續(xù)改進(jìn)有成效?！続】符合“B”，并有信息系統(tǒng)支持使用條形碼“腕帶”識(shí)別患者身份?！続】符合“B”，并，持續(xù)改進(jìn)有成效。（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度?！続】符合“B”，并查對方法正確，診療活動(dòng)中查對制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。【A】符合“B”，并獲得省級創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進(jìn)單位。、保潔管理措施。、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全?！続】達(dá)到“B”，并數(shù)據(jù)或?qū)嵗C實(shí)對存在的問題持續(xù)改進(jìn)有成效。為育齡女性（包括流產(chǎn)后女性）提供避孕節(jié)育知識(shí)的教育與指導(dǎo)。（9）有適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。，包括：（1）有醫(yī)院就診指南。【A】符合“B”，并定期對投訴資料進(jìn)行歸類整理、分析，提出改進(jìn)建議提供給相關(guān)管理部門和科室。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。七、投訴管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。【C】。【C】、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)?！綛】符合“C”，并職能部門