【正文】 （不良）事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。（不良）事件≥15件。（★）【C】（不良）事件的報(bào)告制度與流程。有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄?！綜】。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！綛】符合“C”，并、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥90%。【A】符合“B”，并、產(chǎn)房等科室醫(yī)務(wù)人員外科洗手操作正確率達(dá)≥95%?！続】符合“B”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告?！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。，并正確執(zhí)行?！綜】?！綜】“確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份”作為醫(yī)療安全管理與監(jiān)督的重點(diǎn)內(nèi)容。使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、產(chǎn)房、急診室等部門，以及意識(shí)不清、語言交流障礙的患者等。，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名氏、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定?！綜】（包括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、陪護(hù)人員陳述患者姓名?！綜】，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施?！捌桨册t(yī)院”的具體措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效?！稛o煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。【C】，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑。，并成為日常工作內(nèi)容。（4）患者權(quán)利的圖文介紹資料?！綛】符合“C”，并開展典型案例教育?！綜】。公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。、律師提供相關(guān)法律支持。，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況?！綛】符合“C”，并、授權(quán)委托人充分參與診療決策?！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【B】符合“C”，并、授權(quán)委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。，保障診療的連續(xù)性?！綜】、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時(shí)服務(wù)。、便捷的收入院制度與程序。完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備?！綜】《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)?！続】符合“B”，并，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。【A】符合“B”，并（院內(nèi)）患者中≥90%可在30分鐘內(nèi)獲得會(huì)診?！続】符合“B”，并已確診需急診手術(shù)患者中≥90%可在30分鐘內(nèi)進(jìn)入手術(shù)室。（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時(shí)、有效的救治。實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確?！綛】符合“C”，并、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，熟悉急診檢診、分診業(yè)務(wù)。（每半年一次）對(duì)院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)的記錄。，提高搶救效率。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，各部門必須提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（在崗不少于70%）?！続】符合“B”，并急診科有完善的急診手術(shù)室、急診監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重病人搶救需要。有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，并取得成效。有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。【A】符合“B”，并對(duì)預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作。（3）試驗(yàn)用藥品的使用記錄應(yīng)包括數(shù)量、裝運(yùn)、遞送、接受、分配、應(yīng)用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息。，要求知曉并做到。【C】。（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）及與醫(yī)院實(shí)際開放床位比例、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析?！綜】。、質(zhì)量監(jiān)督。、晉職晉升掛鉤。、數(shù)量及檔案管理等相關(guān)資料。承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。【A】符合“B”，并實(shí)例或數(shù)據(jù)證實(shí)醫(yī)院應(yīng)急管理持續(xù)改進(jìn)有成效?！綛】符合“C”，并，確保效期，自查有記錄?！続】符合“B”，并，有完整的交接班記錄。醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策。【C】，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。編制各類應(yīng)急預(yù)案。，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人?！続】符合“B”，并當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計(jì)部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息錯(cuò)誤。【B】符合“C”，并職能部門對(duì)雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評(píng)價(jià)?！綜】?！綜】“綠色通道”有效銜接的工作流程。、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害化處置。、社區(qū)及下級(jí)醫(yī)院服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥70%。、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模?！秶?guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。【C】《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案?！綜】。（3）開展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）。二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。醫(yī)技科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列?！綜】、人員編制、設(shè)備設(shè)置符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。（ICU）床位占醫(yī)院總床位≥3%，符合危重評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（如APACHEⅡ評(píng)分等）的患者≥50%。（省、自治區(qū)、直轄市）婦產(chǎn)科急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，可提供急危重癥診療服務(wù)（24小時(shí)/每天7天/每周365天/年），并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入患者服務(wù)。、全國(guó)婦產(chǎn)科領(lǐng)域?qū)W科優(yōu)勢(shì)明顯；診療工作量與質(zhì)量處于本省或全國(guó)前列。（3）每年應(yīng)接受技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)應(yīng)不少于18學(xué)時(shí)（至少省市級(jí)），積極參加繼續(xù)教育課程。（2）產(chǎn)科至少具有下列亞專科中3個(gè)以上：普通產(chǎn)科、母體醫(yī)學(xué)、胎兒醫(yī)學(xué)、產(chǎn)科危重癥、產(chǎn)后康復(fù)等專科。、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)項(xiàng)目達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。（3）護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。判定原則是要達(dá)到“B良好”檔者，必須先符合“C合格”檔的要求，要到“A優(yōu)秀”，必須先符合“B良好”檔的要求。本細(xì)則共設(shè)置7章69節(jié)383條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共63節(jié)346條623款細(xì)則，用于對(duì)三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共29條。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。保持適宜規(guī)模、臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。（3）婦女保健科至少具有下列亞?？浦?個(gè)以上：青春期保健專業(yè)、圍產(chǎn)期保健專業(yè)、更年期保健專業(yè)、婦女心理衛(wèi)生專業(yè)、婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè)等?？啤＃?）靜脈麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)必須由有資質(zhì)的麻醉醫(yī)師實(shí)施。重點(diǎn)科室的病種、專業(yè)診療技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省或全國(guó)前列。主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。（區(qū)）內(nèi)排在前列。、檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、手術(shù)室、病理科、理療科、消毒供應(yīng)室、病案室、營(yíng)養(yǎng)科和相應(yīng)的臨床功能檢查室?！綜】。堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（4）其他項(xiàng)目。、具體實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則。，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。【C】。按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用（與第四章第十四節(jié)標(biāo)準(zhǔn)相同）?！綜】。（★）【C】，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)婦產(chǎn)科專業(yè)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。【A】符合“B”，并、社區(qū)及下級(jí)醫(yī)院服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥90%。，有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。【A】符合“B”，并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會(huì)制度，加強(qiáng)協(xié)作，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。（2）未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象?！続】符合“B”，并，對(duì)醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。（★）【C】，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練?！綜】。，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽名。，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。五、臨床醫(yī)學(xué)教育評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求?！綜】，通過歷次教學(xué)評(píng)估?！続】符合“B”，并獨(dú)立承擔(dān)博士研究生教育?！続】符合“B”，并（三級(jí)）醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)。≥90%。、學(xué)科等相關(guān)資料。，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。≥90%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。（1）研究者必須詳細(xì)閱讀和了解試驗(yàn)方案的內(nèi)容，并嚴(yán)格按照方案執(zhí)行?！綛】符合“C”，并、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、合法地載入病歷和病例報(bào)告表。，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。二、門診流程管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)?！綛】符合“C”，并?！綜】，并及時(shí)更新。根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。【C】，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等?！綜】有相關(guān)制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，診療范圍明確，各科職責(zé)清楚?！続】符合“B”，并有門診服務(wù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診服務(wù)質(zhì)量。應(yīng)當(dāng)配備數(shù)量適當(dāng)，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員?！続】符合“B”，并主任由主任醫(yī)師擔(dān)任（至少一年以上）?！綜】（含搶救）服務(wù)流程?！綜】，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。醫(yī)院管理部門對(duì)急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)?！続】符合“B”，并，有實(shí)施履職的記錄。、分診準(zhǔn)確率不斷提高，急危重癥患者得到及時(shí)搶救?！綛】符合“C”，并≥90%不超過72小時(shí)。【C】（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入）與規(guī)范。，措施落實(shí)到位。有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。，對(duì)急診會(huì)診（院內(nèi)）存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)。、基本知識(shí)和操作技能。【C】、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。（如殘疾人、無近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施。，不斷提高隨訪率?！綛】符合“C”，并。【B】符合“C”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！綛】符合“C”，并、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)?！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。，并有效履行職責(zé)?！綛】符合“C”，并?！綜】，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。，體現(xiàn)投訴處理的全過程。【A】符合“B”，并有培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。（5）殘疾人無障礙設(shè)施標(biāo)識(shí)醒目，有輔助用輪椅、推車等設(shè)備。，患者易于識(shí)別。提供集體宣教和一對(duì)一咨詢場(chǎng)所。、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。有創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)