20xx年醫(yī)學(xué)專題—二、三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(完整版)
【正文】 錄20份、住院病案20份，可獲得性就診記錄、病案分別達(dá)不到90%，不得分。 （1分）,第三頁，共四十六頁。ngl236。)、門診病歷(b236。ng 224。ngl236。ngl236。（2分）,落實(shí)有關(guān)法律和規(guī)范(guīf224。l249。nd236。b236。nɡ)的醫(yī)療文書質(zhì)量檢查小組，成員須經(jīng)過病案質(zhì)量監(jiān)控專業(yè)培訓(xùn)。 1分 自治區(qū)衛(wèi)生廳規(guī)定的單病種病歷。（2分）,采用國際疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類ICD9CM3對出院病案(b236。n)嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印病歷資料制度。)醫(yī)院 病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn),第十二頁，共四十六頁。n)各項(xiàng)規(guī)定中對病歷書寫明確提出的項(xiàng)目為單項(xiàng)否決的內(nèi)容，使各級醫(yī)師真正認(rèn)識到病歷書寫在這些方面是不可以被忽視的，對于已經(jīng)出現(xiàn)的違法、違規(guī)事實(shí)，應(yīng)加大行業(yè)管理力度。,非規(guī)范化書寫 這一部分是指不規(guī)范的書寫或書寫中存在缺陷及空項(xiàng)/漏項(xiàng)等。,第十七頁，共四十六頁。 35 總分值為100分 ≥90分為甲級病案 ≥70分為乙級病案 69分為丙級病案,第十九頁，共四十六頁。ngl236。,2. 入院(r249。 yu224。,3. 病程(b236。)及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案） 34 醫(yī)師未在接班后24小時內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄,第二十九頁，共四十六頁。ng)記錄,39 無特殊檢查、治療同意書（含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假肢） 310 特殊檢查、治療同意書無患者/家屬、醫(yī)師簽字 ★缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)的同意書或患者（委托人）簽字 311 中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄 312 開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)（手術(shù)）及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名(qiān m237。ng)記錄,317 無手術(shù)記錄 318 死亡病歷，缺死亡前的搶救(qiǎngji249。ng)記錄,328 無術(shù)后首次病程記錄 5分 329 無階段小結(jié) 3分 330 無會診記錄單 2分 331 病情變化時無分析、判斷(p224。ng)記錄,339 缺出院前一天病程記錄 2分 340 缺出院前上級(sh224。l249。)缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果 1分 53 醫(yī)囑與病情不符 2分 54 有創(chuàng)檢查、診療（手術(shù)）、輸血前缺相關(guān)傳染病檢查結(jié)果（乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功） 3分/項(xiàng),第四十一頁，共四十六頁。,病歷(b236。ng)總結(jié),二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn) 實(shí)施細(xì)則及評判標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)。,。病案質(zhì)量評價內(nèi)容與方法：（見附件：68表）。)書寫基本要求,64 病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損） 2分 65 字跡潦草、不易辨認(rèn) 2分/處 66 未按規(guī)定使用(shǐy242。)檢查,55 檢查報告單與醫(yī)囑或病程不吻合(wěnh233。,出院(chū yu224。)醫(yī)師同意出院記錄 2分 341 非標(biāo)準(zhǔn)化書寫 1分/項(xiàng),第三十七頁，共四十六頁。n)、處理及結(jié)果 3分 332 異常檢查結(jié)果無分析、判斷、處理的記錄 2分 333 未對治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明 2分 334 重要治療未做記錄或記錄有缺陷 2分,第三十五頁，共四十六頁。,病程(b236。,病程(b236。ngch233。ng)記錄 50分 41項(xiàng),31 缺首次(shǒu c
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