【正文】 印病歷資料制度，有相關(guān)資料。,重要項目 有些項目的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及診斷、治療的過程。)： 31 先用單項否決的方法進行篩選(單項否決共17條） 兩項單項否決所列缺陷 乙級病歷 三項單項否決所列缺陷 或缺入院記錄者 丙級病歷 32 經(jīng)篩選合格病歷按照評分標準進行質(zhì)量評分 33 項目扣分采取累加的計分，最高不超過本表項目 的標準分值。,病歷(b236。u)標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征 3分 211 無?？茩z查 3分,第二十六頁，共四十六頁。ng)記錄,35 24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄 36 對危重患者不按規(guī)定時間記錄病程 37 疑難(y237。ngch233。,4. 出院(chū yu224。) 2分 56 非標準化書寫 1分/項,第四十二頁，共四十六頁。18.6.1建立借閱、復(fù)印病歷資料制度，有相關(guān)資料。ir243。)檢查 5分 6項,51 缺住院期間對診斷、治療有重要決定性作用的輔助檢查報告 52 住院超過48小時(xiǎosh237。ngch233。ngch233。ng)記錄,33 患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄 ★缺由主治(zhǔ zh236。,入院(r249。,病歷(b236。n)，不評定病歷等級。m233。,18.6考核醫(yī)院(yīyu224。,考核病案質(zhì)量 逐步采用計算機進行病案（環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量）質(zhì)量評價與控制。 1分 疾病(j237。（2分）,建立并保存門診、急診、住院患者就診記錄(j236。)及留院觀察病歷(b236。n)管理考核部分,第一頁，共四十六頁。)的書寫要符合《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求，病歷管理要符合《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求。,第四頁，共四十六頁。nɡ ɡū)報告。,第九頁，共四十六頁。 1分 執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，為病人復(fù)印病歷服務(wù)符合規(guī)范要求，有相關(guān)資料。會對病人的醫(yī)療或費用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對社會帶來不良后果 ，可能由此承擔(dān)法律、法規(guī)(fǎguī)及衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉及的責(zé)任。,第十八頁，共四十六頁。ngl236。,入院(r249。 n225。ng)記錄,321 操作無記錄 5分 322 自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字 5分 323 無術(shù)前小結(jié)記錄 5分 324 無手術(shù)前術(shù)者查看病人的病程記錄 5分 325 無麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄 5分 326 手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯(m237。n)記錄 10分 10項,41 缺出院（死亡）記錄 42 未按時完成出院（死亡）記錄 43產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印(jiǎoy236。,六. 基本要求(yāoqi符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序，具有可操作性。,內(nèi)容(n232。,五. 輔助(fǔzh249。,病程(b236。,病程(b236。ngch233。nɡ shǐ) 4分 26 現(xiàn)病史描述有缺陷 3分 27 主訴與現(xiàn)病史不符 2分 28 無既往史/家族史/個人史 1分/項,第二十五頁，共四十六頁。ng)書寫錯誤,第二十一頁，共四十六頁。 2.用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時，按評分標準找出病歷中存在的缺陷(quēxi224。