【正文】 印病歷資料制度，有相關(guān)資料。,重要項(xiàng)目 有些項(xiàng)目的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及診斷、治療的過(guò)程。)： 31 先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選(單項(xiàng)否決共17條） 兩項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷 乙級(jí)病歷 三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷 或缺入院記錄者 丙級(jí)病歷 32 經(jīng)篩選合格病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分 33 項(xiàng)目扣分采取累加的計(jì)分，最高不超過(guò)本表項(xiàng)目 的標(biāo)準(zhǔn)分值。,病歷(b236。u)標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征 3分 211 無(wú)?？茩z查 3分,第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。ng)記錄,35 24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無(wú)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄 36 對(duì)危重患者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程 37 疑難(y237。ngch233。,4. 出院(chū yu224。) 2分 56 非標(biāo)準(zhǔn)化書寫 1分/項(xiàng),第四十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。18.6.1建立借閱、復(fù)印病歷資料制度，有相關(guān)資料。ir243。)檢查 5分 6項(xiàng),51 缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要決定性作用的輔助檢查報(bào)告 52 住院超過(guò)48小時(shí)(xiǎosh237。ngch233。ngch233。ng)記錄,33 患者入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄 ★缺由主治(zhǔ zh236。,入院(r249。,病歷(b236。n)，不評(píng)定病歷等級(jí)。m233。,18.6考核醫(yī)院(yīyu224。,考核病案質(zhì)量 逐步采用計(jì)算機(jī)進(jìn)行病案（環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量）質(zhì)量評(píng)價(jià)與控制。 1分 疾病(j237。（2分）,建立并保存門診、急診、住院患者就診記錄(j236。)及留院觀察病歷(b236。n)管理考核部分,第一頁(yè)，共四十六頁(yè)。)的書寫要符合《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求，病歷管理要符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求。,第四頁(yè)，共四十六頁(yè)。nɡ ɡū)報(bào)告。,第九頁(yè)，共四十六頁(yè)。 1分 執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，為病人復(fù)印病歷服務(wù)符合規(guī)范要求，有相關(guān)資料。會(huì)對(duì)病人的醫(yī)療或費(fèi)用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽(yù)，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對(duì)社會(huì)帶來(lái)不良后果 ，可能由此承擔(dān)法律、法規(guī)(fǎguī)及衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉及的責(zé)任。,第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。ngl236。,入院(r249。 n225。ng)記錄,321 操作無(wú)記錄 5分 322 自動(dòng)出院或放棄治療無(wú)患者/家屬簽字 5分 323 無(wú)術(shù)前小結(jié)記錄 5分 324 無(wú)手術(shù)前術(shù)者查看病人的病程記錄 5分 325 無(wú)麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄 5分 326 手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯(m237。n)記錄 10分 10項(xiàng),41 缺出院（死亡）記錄 42 未按時(shí)完成出院（死亡）記錄 43產(chǎn)科無(wú)新生兒出院記錄，無(wú)新生兒腳印(jiǎoy236。,六. 基本要求(yāoqi符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序，具有可操作性。,內(nèi)容(n232。,五. 輔助(fǔzh249。,病程(b236。,病程(b236。ngch233。nɡ shǐ) 4分 26 現(xiàn)病史描述有缺陷 3分 27 主訴與現(xiàn)病史不符 2分 28 無(wú)既往史/家族史/個(gè)人史 1分/項(xiàng),第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。ng)書寫錯(cuò)誤,第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。 2.用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷(quēxi224。