20xx年醫(yī)學專題—二、三級醫(yī)院評審標準實施細則(編輯修改稿)
2024-11-01 06:18 本頁面
【文章內容簡介】 束自己的醫(yī)療行為，對重要的評估項目應給以重視。,第十五頁，共四十六頁。,非規(guī)范化書寫 這一部分是指不規(guī)范的書寫或書寫中存在缺陷及空項/漏項等。出現(xiàn)這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標準化評估規(guī)則、規(guī)范化的書寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失(diūsī)或信息不準確。有損于醫(yī)院管理的嚴謹性和科學性。因此，凡是病歷中要求的項目必須認真準確填寫，不得空項、漏項。,第十六頁，共四十六頁。,三、操作程序,1.醫(yī)療、護理文書質量各設百分制進行評價。 2.用于病歷的環(huán)節(jié)質量評價時，按評分標準找出病歷中存在的缺陷(quēxi224。n)，不評定病歷等級。,第十七頁，共四十六頁。,3. 用于病歷的終末質量評價(p237。ngji224。)： 31 先用單項否決的方法進行篩選(單項否決共17條） 兩項單項否決所列缺陷 乙級病歷 三項單項否決所列缺陷 或缺入院記錄者 丙級病歷 32 經(jīng)篩選合格病歷按照評分標準進行質量評分 33 項目扣分采取累加的計分，最高不超過本表項目 的標準分值。,第十八頁，共四十六頁。,34 對復雜疑難病人病歷、查房(ch225。 f225。nɡ)內容體現(xiàn)國內外新進展以及有教學意義的加35分。 35 總分值為100分 ≥90分為甲級病案 ≥70分為乙級病案 69分為丙級病案,第十九頁，共四十六頁。,四、《標準(biāozhǔn)》的設計,評估的方法 A：單項否決(fǒuju233。) 33項 B：單項扣分 60項 C：合 計 93項,第二十頁，共四十六頁。,五、評估(p237。nɡ ɡū)標準,1.病歷首頁 10分 15項 11. 首頁醫(yī)療信息未填寫 12. 傳染病漏報 13. 血型(xu232。x237。ng)書寫錯誤,第二十一頁，共四十六頁。,病歷(b236。ngl236。)首頁,14 主要診斷(zhěndu224。n)填寫錯誤 3分 15 缺科主任或三級醫(yī)師簽字 2分 16 門（急）診診斷未填寫 1分 17 門（急）診診斷填寫有缺陷 0.5/項 18 入院診斷未填寫 2分 19 入院診斷未填寫有缺陷 0.5/項,第二十二頁，共四十六頁。,病歷(b236。ngl236。)首頁,110 出院診斷未填寫 2分 111 出院診斷填寫有缺陷 0.5/項 112 出院情況(q237。ngku224。ng)欄未填寫或填寫缺陷 0.5/項 113 院內感染欄未填 2分 114 藥物過敏欄未填或填寫錯誤 2分 115 非標準化書寫 1分/項,第二十三頁，共四十六頁。,2. 入院(r249。 yu224。n)記錄 20分 14項,21 無入院記錄 22 終末病歷實習醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫(shūxiě)入院記錄視為無入院記錄 23 入院記錄未在24小時內完成,第二十四頁，共四十六頁。,入院(r249。 yu224。n)記錄,24 無主訴 3分 25 無現(xiàn)病史(b236。nɡ shǐ) 4分 26 現(xiàn)病史描述有缺陷 3分 27 主訴與現(xiàn)病史不符 2分 28 無既往史/家族史/個人史 1分/項,第二十五頁，共四十六頁。,入院(r249。 yu224。n)記錄,29 無體格檢查 4分 210 體格檢查記錄有缺陷，遺漏(y237。l242。u)標志性的
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