【正文】 Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤ 2 小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤ 30%。 2．抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥ 30%。 3．醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。 十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 4． 15． 5 醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。 5．有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。 4． 9． 2 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位 職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。 2．醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于 0． 8∶ 1，護(hù)士人 數(shù)與床位數(shù)之比不低于 2． 5～ 3∶ 1。 【Ｃ】 1．重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本設(shè)備要求。 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 現(xiàn)狀 比例 說明 員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。 3．轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Ｓｔｅｗ ａｒｄ評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。 2．麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。 3． 把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。 （ 4） 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用 。 3．有主管部門監(jiān)管。 （ 1）有 解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。 3．申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。 4． 3． 5． 1 實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。 3．對(duì) 醫(yī)療安全 （不良） 事件 有分析，采取防范措施 。 2．有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的 教育和培訓(xùn)。（★） 【Ｃ】 1．醫(yī)技部門相關(guān) 人員知曉本 部門 “危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容 ， 能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 √ 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。 2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 2．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。 2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 √ √ √ 3/3 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。 3．落實(shí)急會(huì)診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。 √ 無相關(guān)分 1． 4． 3． 2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。 2．有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。（ ★ ） 【Ｃ】 1．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。 2．有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。 √ √ √ √ 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定 √ 院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。 4．有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。 2． 有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā) 布。 3．有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。 √ 1/1 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門 網(wǎng)絡(luò)正在建設(shè)中 ,通過電話聯(lián)系 ,傳遞信息 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 現(xiàn)狀 比例 說明 的信息對(duì)接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心 轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率 。醫(yī)院有【Ｃ】 1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。 √ 1/1 七、投訴 管理 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 現(xiàn)狀 比例 說明 2． 7． 1． 1 貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。 √ 1/1 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 現(xiàn)狀 比例 說明 2． 7． 1． 2 妥善處理醫(yī)療糾紛。 √ √ 2/2 第三章 患者安全 一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 現(xiàn)狀 比例 說明 3． 1． 2． 1 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年【Ｃ】 1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。 √ 1/1 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 現(xiàn)狀 比例 說 明 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 現(xiàn)狀 比例 說 明 3． 3． 3． 1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制 度 與 流 程 。 4． 手術(shù)安全核查 項(xiàng)目填寫完整。 √ √ √ 3/3 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。 5．醫(yī) 務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率 100%。 √ √ √ √ 報(bào)告率未達(dá)到 : 每百張床位年報(bào)告≥ 15 件 醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率 100%。 √ √ 2/2 腔鏡診療 ,未完全授權(quán) 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1． 主管部門履行 監(jiān)管 職責(zé) ，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。（★） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部門履行 監(jiān)管 職責(zé) ，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料。 √ √ √ √ √ 3/3 【Ｂ】符合“ C”，并 相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各 項(xiàng)措施。 0/1 未開展此項(xiàng)工作 六、手術(shù)治療 管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 現(xiàn)狀 比例 說明 4． 6． 8． 2 醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。 √ √ 2/2 統(tǒng)計(jì) /分析不深入 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。 √ 1/1 【Ａ】 符合“Ｂ”，并 有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 2．對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。 √ √ √ √ √ 5/5 ， 病例數(shù)少 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室定期自查、分析、整改。 3．相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。 2．有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的大于 5%且小于 8%。 2．有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。 3．有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評(píng)價(jià)制度。 4． 15． 5． 2 根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落 實(shí)情況。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級(jí)綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。（★） 【Ｃ】 1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。重點(diǎn)監(jiān)測 非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。（★） 明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對(duì)突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。 3． 輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從 輸血科 領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤 。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查 ，對(duì)存在的 問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià) ，有改進(jìn) 成效 。 （ 4） 貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（★） 【Ｃ】 1． 醫(yī)院有輸血 全過程 的血液管理制度 。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況 ，對(duì)存在問題及時(shí)整改。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī) 范 。 （ 7） 輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。 3．有血液輸注無效的管理措施。 4．有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。（★） 【Ｃ】 1．針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章 制度和防控措施。 4． 20． 5． 2 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。 2．病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。 2．有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。 5． 3． 3 臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基 礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。 第六章 醫(yī)院管理 一、依法執(zhí)業(yè) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 6． 1． 2 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 職能部門對(duì)診療活動(dòng)進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。 3．實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。 4．有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。（★） 【Ｃ】 1．有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。 3．科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。