【正文】 饋、整改和控制體系。 0/2 未啟用 4． 7． 5． 2 有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有會診實(shí)施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改 進(jìn)會診質(zhì)量。 3．護(hù)士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥ 90%。 2．感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 對抗菌藥物購用有專項(xiàng)監(jiān)督。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。 4． 19． 5． 1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。 （ 2） 輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液 信息 。立即查證： 1） 患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。 2． 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查 ，對存在的 問題與缺陷追蹤評價 ，有改進(jìn) 成效 。 3．根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。 二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 4． 27． 5 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ 10 與手術(shù)操作分類ＩＣＤ 9ＣＭ 3，對出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 （ 2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。（★） 【Ｃ】 1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。 6． 1． 3． 1 在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。 3．消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時監(jiān)管。 6． 8． 7 醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯 等設(shè)備按期年檢。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥ 80% 2．相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證。 5．衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能及時整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率 100%。 2．病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。 4． 20． 5． 3 有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。 4． 20． 5 有多重耐藥菌（ＭＤＲ）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1． 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況 ，對存在問題及時整改。 （ 3） 發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 職能部門 按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查 ，對存在的 問題與缺陷追蹤評價 ，有改進(jìn) 成效 。 5． 有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 “圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值。 6．有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。 3．保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留 l 張空床以備應(yīng)急使用。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診。 3．復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。 （ 5） 單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種 。 （ 2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè) ， 合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。（★） 【Ｃ】 1． 有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入 、 腔鏡診療 等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán) 的 管理制度與審批程 序。 3． 有 途徑 便于醫(yī)務(wù)人員 報告 醫(yī)療安全（不良）事件。 第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 √ √ 2/2 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 1．建立發(fā)言人制度。 √ √ 2/2 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。 4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與 120 急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。 3．應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。 3．針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計劃并組織實(shí)施，在一、二級專業(yè)中選擇 2～ 3 個重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。 3．主管職能部門 負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。 2．制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。 √ 六、患者的合法權(quán)益 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 現(xiàn)狀 比例 說明 2． 6． 1． 1 患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。 √ √ √ 3/3 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。 √ √ 2/2 【Ａ】符合“Ｂ”，并 查對方法正確，診療活動中查對制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 3．醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。 5．全院員工對不良事件 報告制度的知曉率 100%。 0/4 此項(xiàng)工作沒有 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 現(xiàn)狀 比例 說明 序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實(shí)施動態(tài)管理。 0/1 未開展此項(xiàng)工作 【Ａ】符 合“ B”，并 根據(jù)對超過 30 天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。 √ √ √ √ 4/4 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改 。 5．準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．重癥 醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于 15 平方米，床間距大于 1 米，最少配備一個單間。 4． 9． 2． 1 有重癥 醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職 責(zé)和【Ｃ】 1．有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。 2．召開抗菌藥物管理小組會議≥ 4 次 /年。每月至少抽查門急診處方 100 張、住院病歷 30 份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。 2．醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測。 2．采集完成后必須核對標(biāo)本標(biāo)識與受血者是否相符。 （ 3） 血液保存溫度和保存期符合要求。 （ 7）輸血全過程的信息應(yīng)及時記錄于病歷中。 （ 6） 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其 他相關(guān) 試驗(yàn) 的要求 ，以及做 相關(guān) 試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（★） 吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。 2．醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。（★） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．落實(shí)培訓(xùn)計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。（★） 【Ｃ】 1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。 2．衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。 3．有日常運(yùn) 行檢查、定期定級維護(hù)保養(yǎng)，且臺賬清晰。 2．全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災(zāi)的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。 5．有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 6． 2． 1 建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長負(fù)責(zé)制，對重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。 6． 1． 2． 1 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。 3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥ 80%， 護(hù)理人員知曉率 100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。（★） 【Ｃ】 1．有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機(jī)制，有改進(jìn)措施。 （ 8） 當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液 成分 管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查 ，對存在的 問題與缺陷追蹤評價 ，有改進(jìn) 成效 。 （ 5） 貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整 。 （ 1） 血液發(fā)出前，必須 核對 用于輸血的血液 ，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤。有原始記錄。 4． 15． 5． 3 落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。 4．對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培