三級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則政策解讀(完整版)
【正文】 第七頁，共六十六頁。 ? ，衛(wèi)生部下發(fā) ?醫(yī)院評(píng)審暫行方法 ? ? 醫(yī)院評(píng)審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正的原那么和以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、平安、效勞、管理、績效，表達(dá)以病人為中心。 第十三頁，共六十六頁。 特 點(diǎn) ? 在“三個(gè)轉(zhuǎn)變〞根底上實(shí)現(xiàn)“三個(gè)提高〞 ? 提高效率：通過資源縱向流動(dòng)提升效勞體系整體績效 ? 提高質(zhì)量：以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理 ?提高待遇：通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。 第二十頁，共六十六頁。 第二十四頁，共六十六頁。 對(duì) 12個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，能基本 /部分符合要素的要求。 從某醫(yī)院評(píng)審過程看我們存在的缺乏 第三十二頁，共六十六頁。 第三十八頁，共六十六頁。 追蹤內(nèi)容： 所有醫(yī)院藥事管理法律法規(guī)實(shí)施細(xì)那么落實(shí)、監(jiān)督檢查和持續(xù)改進(jìn)等系統(tǒng) /組織方面的風(fēng)險(xiǎn)。加分項(xiàng)共計(jì) 32分。 2. 藥品品種選擇與采購 20分 2 藥品品種選擇與采購 (查文件記錄 +現(xiàn)場 ) 共 20分 21 醫(yī)院 DTC制定新藥遴選制度和相應(yīng)辦法 、 程序 ， 并有一年內(nèi)的工作記錄 。 2 第四十八頁，共六十六頁。 并作明確標(biāo)志 。 2 第五十一頁，共六十六頁。 34 藥品召回 6分 341 對(duì)過期 ， 停用 、 假劣藥品 、 召回和其他不可使用藥物的制定相關(guān)制度和程序 。 （ 2分） 分析評(píng)價(jià)相關(guān)科室抗菌藥物的 用藥趨勢以及存在問題 。 (18分加分〕 31 有制度或程序保證處方或醫(yī)囑在調(diào)配前由藥師以上人員承擔(dān)審核處方工作（ 現(xiàn)場核對(duì)要是簽名 ） 。 （ 查看考核記錄 2 39 填充自動(dòng)化發(fā)藥機(jī)中的藥品有詳細(xì)記錄 ， 包括名稱 、 規(guī)格 、 批號(hào) 、 生產(chǎn)企業(yè) 、 數(shù)量 、 有效期 。 住院患者給藥 1 2 3 4 住院患者給藥 時(shí)確認(rèn)藥物劑量、 給藥途徑、 給藥時(shí)間 并確實(shí)留有記錄。 2 4 高危風(fēng)險(xiǎn)高敏感藥品 、 特殊使用級(jí)抗菌藥物 、 ICU或特級(jí)護(hù)理等患者的藥物治療有臨床藥師參與 ， 有記錄 。癥狀以及如何報(bào)告的藥物不良反應(yīng)教育，并了解相關(guān)知識(shí)。 2分 8 進(jìn)行個(gè)體化給藥方案的研究與檢測，有計(jì)劃、檢查和總結(jié)。 ? 。第 7章共 6節(jié) 37條 監(jiān)測指標(biāo)，用于對(duì)醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與平安指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評(píng)價(jià)。有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障平安〞 中所列的質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。 第六十四頁，共六十六頁。 2分 每位住院患者有專人監(jiān)控其用藥后的情況。 2分 3 各科室有專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院 ADR和監(jiān)測工作。 2 6 臨床藥師參與患者藥物治療全過程 ， 能真確描述病情等相關(guān)治療（ 會(huì)診 、 查房 ， 必要的值班等 ） 。 2分 給藥后觀察患者 的反應(yīng)并留有 記錄。 2 第五十六頁，共六十六頁。 2 33 藥品調(diào)配應(yīng)先發(fā)近效期藥品 ， 查看貨架上藥品擺放是否近效期藥在前 ， 遠(yuǎn)效期在后 。 （ 2分） (6分 ) 醫(yī)囑與抄錄 （ 58） (6分 ) 醫(yī)師應(yīng)接受培訓(xùn) 考核合格后具有 處方權(quán) (2分 ) 分級(jí)管理權(quán)限 開具抗菌藥物處方。 2 343 召回或不可使用的藥物有召回 、 退貨或銷毀記錄 。 2 332 藥庫有特殊藥品專用庫 ， 并有安全監(jiān)控及自動(dòng)報(bào)警設(shè)施 。 盤盈虧率小于 %。 31 藥品貯存 16分 311 藥品的貯存條件能保證藥品的穩(wěn)定性 ， 有溫度 、 濕度及安全監(jiān)控系統(tǒng) 。 2 23 征求臨床對(duì)藥品供應(yīng)及使用的意見 ， 有相關(guān)處理程序并有工作記錄 。 追蹤評(píng)審內(nèi)容包含七局部： 〔 30分〕 〔 20分〕 〔 42分〕 〔 24分〕 〔 12分〕〔 44分〕 〔 34分〕 〔 20分〕 第四十六頁，共六十六頁。 對(duì)年度藥品物流系統(tǒng)評(píng)價(jià)和所采取的改進(jìn)措施 /新型效勞的審查。 ? 至少訪談院領(lǐng)導(dǎo) 2人以上、職能科室 6人以上、科主任、護(hù)士長 6人以上； ? 至少訪談 20名以上員工，了解對(duì)相關(guān)制度、預(yù)案的知曉情況； ? 至少訪談 10名以上患者和家屬，了解醫(yī)患溝通、知情同意、醫(yī)院效勞、診療質(zhì)量等情況； ? 至少隨機(jī)抽取檢查評(píng)審前 12個(gè)月的病歷 20份，其中出院病歷 10份、死亡病歷5份、運(yùn)行病歷 5份，住院時(shí)間應(yīng) 1周以上，應(yīng)包括臨床路徑、單病種質(zhì)量管理相關(guān)病種，并根據(jù)病歷質(zhì)量、單病種質(zhì)量評(píng)價(jià)表進(jìn)行評(píng)價(jià)、記錄，對(duì)病案中診療方案、尤其是從標(biāo)準(zhǔn)管理方面對(duì)診療指征、抗菌藥物使用、免疫輔助用藥、腫瘤化療方案的使用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)； ? 至少抽取評(píng)審前 12個(gè)月的 200張?zhí)幏剑渲屑痹\處方至少 50張以上，評(píng)價(jià)處方質(zhì)量、抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)。 〔一〕思想準(zhǔn)備 1. 持續(xù)改進(jìn)理念 2. 建立長效機(jī)制 第三十四頁，共六十六頁。 可選標(biāo)準(zhǔn) 對(duì) 6個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，能完全符合要素的要求 對(duì) 6個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，能大部分符合要素的要求； 對(duì) 6個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，能基本
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