三級醫(yī)院評審實施細則政策解讀(完整版)
【正文】 第七頁，共六十六頁。 ? ，衛(wèi)生部下發(fā) ?醫(yī)院評審暫行方法 ? ? 醫(yī)院評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的原那么和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞質量、平安、效勞、管理、績效，表達以病人為中心。 第十三頁，共六十六頁。 特 點 ? 在“三個轉變〞根底上實現(xiàn)“三個提高〞 ? 提高效率：通過資源縱向流動提升效勞體系整體績效 ? 提高質量：以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質量管理 ?提高待遇：通過改善醫(yī)務人員生活待遇，切實調動醫(yī)務人員積極性。 第二十頁，共六十六頁。 第二十四頁，共六十六頁。 對 12個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能基本 /部分符合要素的要求。 從某醫(yī)院評審過程看我們存在的缺乏 第三十二頁，共六十六頁。 第三十八頁，共六十六頁。 追蹤內容： 所有醫(yī)院藥事管理法律法規(guī)實施細那么落實、監(jiān)督檢查和持續(xù)改進等系統(tǒng) /組織方面的風險。加分項共計 32分。 2. 藥品品種選擇與采購 20分 2 藥品品種選擇與采購 (查文件記錄 +現(xiàn)場 ) 共 20分 21 醫(yī)院 DTC制定新藥遴選制度和相應辦法 、 程序 ， 并有一年內的工作記錄 。 2 第四十八頁，共六十六頁。 并作明確標志 。 2 第五十一頁，共六十六頁。 34 藥品召回 6分 341 對過期 ， 停用 、 假劣藥品 、 召回和其他不可使用藥物的制定相關制度和程序 。 （ 2分） 分析評價相關科室抗菌藥物的 用藥趨勢以及存在問題 。 (18分加分〕 31 有制度或程序保證處方或醫(yī)囑在調配前由藥師以上人員承擔審核處方工作（ 現(xiàn)場核對要是簽名 ） 。 （ 查看考核記錄 2 39 填充自動化發(fā)藥機中的藥品有詳細記錄 ， 包括名稱 、 規(guī)格 、 批號 、 生產(chǎn)企業(yè) 、 數(shù)量 、 有效期 。 住院患者給藥 1 2 3 4 住院患者給藥 時確認藥物劑量、 給藥途徑、 給藥時間 并確實留有記錄。 2 4 高危風險高敏感藥品 、 特殊使用級抗菌藥物 、 ICU或特級護理等患者的藥物治療有臨床藥師參與 ， 有記錄 。癥狀以及如何報告的藥物不良反應教育，并了解相關知識。 2分 8 進行個體化給藥方案的研究與檢測，有計劃、檢查和總結。 ? 。第 7章共 6節(jié) 37條 監(jiān)測指標，用于對醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與平安指標的監(jiān)測與追蹤評價。有質量管理制度落實措施保障平安〞 中所列的質量監(jiān)測指標。 第六十四頁，共六十六頁。 2分 每位住院患者有專人監(jiān)控其用藥后的情況。 2分 3 各科室有專職人員負責醫(yī)院 ADR和監(jiān)測工作。 2 6 臨床藥師參與患者藥物治療全過程 ， 能真確描述病情等相關治療（ 會診 、 查房 ， 必要的值班等 ） 。 2分 給藥后觀察患者 的反應并留有 記錄。 2 第五十六頁，共六十六頁。 2 33 藥品調配應先發(fā)近效期藥品 ， 查看貨架上藥品擺放是否近效期藥在前 ， 遠效期在后 。 （ 2分） (6分 ) 醫(yī)囑與抄錄 （ 58） (6分 ) 醫(yī)師應接受培訓 考核合格后具有 處方權 (2分 ) 分級管理權限 開具抗菌藥物處方。 2 343 召回或不可使用的藥物有召回 、 退貨或銷毀記錄 。 2 332 藥庫有特殊藥品專用庫 ， 并有安全監(jiān)控及自動報警設施 。 盤盈虧率小于 %。 31 藥品貯存 16分 311 藥品的貯存條件能保證藥品的穩(wěn)定性 ， 有溫度 、 濕度及安全監(jiān)控系統(tǒng) 。 2 23 征求臨床對藥品供應及使用的意見 ， 有相關處理程序并有工作記錄 。 追蹤評審內容包含七局部： 〔 30分〕 〔 20分〕 〔 42分〕 〔 24分〕 〔 12分〕〔 44分〕 〔 34分〕 〔 20分〕 第四十六頁，共六十六頁。 對年度藥品物流系統(tǒng)評價和所采取的改進措施 /新型效勞的審查。 ? 至少訪談院領導 2人以上、職能科室 6人以上、科主任、護士長 6人以上； ? 至少訪談 20名以上員工，了解對相關制度、預案的知曉情況； ? 至少訪談 10名以上患者和家屬，了解醫(yī)患溝通、知情同意、醫(yī)院效勞、診療質量等情況； ? 至少隨機抽取檢查評審前 12個月的病歷 20份，其中出院病歷 10份、死亡病歷5份、運行病歷 5份，住院時間應 1周以上，應包括臨床路徑、單病種質量管理相關病種，并根據(jù)病歷質量、單病種質量評價表進行評價、記錄，對病案中診療方案、尤其是從標準管理方面對診療指征、抗菌藥物使用、免疫輔助用藥、腫瘤化療方案的使用等情況進行統(tǒng)計評價； ? 至少抽取評審前 12個月的 200張?zhí)幏?，其中急診處方至少 50張以上，評價處方質量、抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計評價。 〔一〕思想準備 1. 持續(xù)改進理念 2. 建立長效機制 第三十四頁，共六十六頁。 可選標準 對 6個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能完全符合要素的要求 對 6個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能大部分符合要素的要求； 對 6個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能基本
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