三級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則政策解讀(存儲(chǔ)版)
【正文】 救備用的藥品 。 2 336 專管藥師知曉病區(qū)特殊管理藥品基數(shù)和現(xiàn)狀 ， 定期檢查 ， 有記錄 。 (2分 ) 第五十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。 （ 2分） 第五十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。 2 37 醫(yī)院有統(tǒng)一的藥品調(diào)劑機(jī)構(gòu) （ 包括調(diào)劑流程 、 藥品管理 ） 。 2分 標(biāo)有用法用量 和特殊注意事項(xiàng)。 2 2 對(duì)住院患者了解所用的藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)或副作用 。 7. 監(jiān)測(cè)藥物療效 20分 1 建立醫(yī)院的藥品不良反應(yīng)與用藥差錯(cuò)報(bào)告管理制度。 2分 第六十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。 ? 處方合格率 99%，處方藥品通用名使用率達(dá) 100% ? 定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率 %。提高待遇：通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。冰箱中無(wú)食物或其他非藥品置于冰箱中 第六十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。 內(nèi)容總結(jié) 衛(wèi) 生 部。 我們存在的缺乏 ? 每月對(duì)臨床科室備用藥品的管理與使用進(jìn)行一次檢查。 4 發(fā)生不良反應(yīng)及時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)上報(bào) 2分 5 發(fā)現(xiàn)用藥差錯(cuò)應(yīng)及時(shí)報(bào)告。 2 8 病區(qū)有臨床藥師獲取醫(yī)療信息及開(kāi)展臨床藥師工作的基本條件 。 2分 第五十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。 門診發(fā)藥 6分 為患者提供用藥 咨詢，有咨詢記錄。 （ 現(xiàn)場(chǎng)考察 ） 2 35 冰箱中無(wú)食物或其他非藥品置于冰箱中 。 （ 2分） 藥師對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行適宜性 審核（現(xiàn)場(chǎng)考核） 。 4. 醫(yī)囑與抄錄 — 24分 處方、醫(yī)囑時(shí)， 使用藥品通用名 (2分 ) 醫(yī)囑與抄錄 （ 14） 進(jìn)行適宜性審核 (2分 ) 、住院 醫(yī)囑清晰可辨 并留有記錄。 2 334 特殊管理藥品實(shí)行雙人管理 ， 賬務(wù)相符率 100%。 急救藥品 32 急救藥品 8分 321 存放于急診科 、 病區(qū)及手術(shù)室的急救備用藥品有管理和使用制度 。 2 313 每日記錄冰箱 、 冰柜或冷庫(kù)的溫度 ， 有措施確保溫度在正常范圍 。 2 25 按當(dāng)?shù)卣鲗?dǎo)的藥品集中采購(gòu)目錄進(jìn)行藥品采購(gòu) 。（ 2分） 高危藥物藥品 （ 2分） 麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性 藥品放射性藥品等特殊管理藥品 （ 2分） DTC對(duì)各種藥學(xué)相關(guān)檢查結(jié)果 及持續(xù)改進(jìn)情況每年至少審核一次， 并有記錄人員。 4. 追蹤評(píng)價(jià)依據(jù) ? ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定 ? ? ?處方管理方法 ? ? ?麻醉藥品管理規(guī)定 ? ? ?靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn) ?等 第四十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。 〔三〕藥事管理系統(tǒng)追蹤檢查 目的 范圍 方法 依據(jù) 標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)容 第四十頁(yè)，共六十六頁(yè)。 〔三〕掌握知曉內(nèi)容 〔核心制度為重點(diǎn)〕 、標(biāo)準(zhǔn)、流程 第三十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障平安〞 中所列的質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 第二十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。 共 7章 73節(jié) 381條 標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo) 第 1至第 6章共 67節(jié) 344條 標(biāo)準(zhǔn)，用于實(shí)地評(píng)審 第 7章共 6節(jié) 37條 監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與平安指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià) 第二十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。 用“病人為中心〞的效勞理念，從“病人〞實(shí)際感受診療效勞 的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的效勞品質(zhì)。 特 點(diǎn) ?通過(guò)評(píng)審工作促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變〞 ?開(kāi)展方式上 ：由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。 ?醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展 不少于 6個(gè)月 的自評(píng)工作。 2024年衛(wèi)生部成立“醫(yī)療效勞監(jiān)管司〞、專門設(shè)置了評(píng)價(jià)處主管醫(yī)院評(píng)價(jià)活動(dòng)。還根據(jù)各級(jí)醫(yī)院的技術(shù)水平、質(zhì)量水平和管理水平的上下，并參照必要的設(shè)施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級(jí)醫(yī)院增設(shè)特等。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審工作回憶 〔 1〕 1989年 11月衛(wèi)生部發(fā)布 ?關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知 ? 我國(guó)醫(yī)院分級(jí)管理與評(píng)審工作正式啟動(dòng) 根據(jù)任務(wù)和功能的不同，把醫(yī)院分為三級(jí)，即一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審工作的延續(xù) 2024年起衛(wèi)生部相繼發(fā)布 ?2024－ 2024年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案 ?、 ?醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南〔 2024與 2024版〕 ?，全國(guó)醫(yī)院百日平安大檢查、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行、大型醫(yī)院巡查等活動(dòng)。 ? 各省級(jí)衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評(píng)審工作。 原那么 “政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正〞 方針 “以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵〞 主題 “質(zhì)量、平安、效勞、管理、績(jī)效〞 指導(dǎo)原那么 第十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。 評(píng)審方法 “追蹤檢查法〞 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的方式是通過(guò)一個(gè)事例、一個(gè)病人的效勞全過(guò)程，將所涉及各專業(yè)和科室的標(biāo)準(zhǔn)條款貫穿在一起。 主要內(nèi)容 范圍：適用于三級(jí)綜合性公立醫(yī)院。 評(píng)審結(jié)果判定原那么 ?判定原那么是要到達(dá)“Ｂ 良好〞檔者，必須先符合“Ｃ 合格〞檔的要求，要到“Ａ優(yōu)秀〞，必須先符合“Ｂ 良好〞檔的要求。 4. 信息提供時(shí)限 ? 第四章：每節(jié)條款 “科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管
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