【正文】 把維護(hù)人民群眾健康 權(quán)益放在第一位。【達(dá)到“C”級(jí)】1．保持上周期評(píng)審診療技術(shù)能力的全部項(xiàng)目。3．工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。3．為省級(jí)臨床質(zhì)控中心單位。 各類診療中心，獲省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，具有唯一性。在急診與住院患者中急危重癥和疑難疾病診療的比重；醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。＞50%。醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）本標(biāo)準(zhǔn)共7章72節(jié)，設(shè)置391條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)?！具_(dá)到“C”級(jí)】，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)五年以上。≤14天（內(nèi)科與外科總床位占開放總床位＞60%?！具_(dá)到“C”級(jí)】（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。 臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本?。▍^(qū)、市）前列。【達(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到B級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng):。【達(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：1．在全國(guó)學(xué)術(shù)（行業(yè)）團(tuán)體中擁有委員以上席位。4．臨床營(yíng)養(yǎng)師不少于2人。 2．各科室服務(wù)項(xiàng)目有擴(kuò)展，技術(shù)能力保持領(lǐng)先?！具_(dá)到“C”級(jí)】1．在醫(yī)院服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃中均體現(xiàn)：堅(jiān)持公立醫(yī) 院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。 2．評(píng)審前三年獲政府基本醫(yī)療服務(wù)管理部門表彰?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：1．針對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃的落實(shí)情況有定期的滿意度調(diào)查?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”綴的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：有專門部門和人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范的執(zhí)行情況，有定期檢查，并將檢查結(jié)果有分析，及時(shí)反饋，并能提出整改建議( )。4．醫(yī)院管理體系、規(guī)章制度、服務(wù)流程中改進(jìn)的具體措施能落實(shí)到位。3．對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象所使用的臨床藥品（門診及病房）各前20種中國(guó)家基本藥物所占的比例符合省衛(wèi)生行部門的規(guī)定。3．住院特需床位數(shù)量占總體編制床位數(shù)量≤I0%。4．在普通門診的服務(wù)高峰期，應(yīng)有動(dòng)態(tài)調(diào)整特需服務(wù)人力資源轉(zhuǎn)向普通門診服務(wù)的管理機(jī)制。6．上述所有管理行為應(yīng)有詳細(xì)目標(biāo)、科學(xué)排序計(jì)劃和時(shí)間表?！具_(dá)到“C”級(jí)】1．對(duì)政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有具體計(jì)劃和保障措施。2．所分配指令性項(xiàng)目獲得滿意的結(jié)果，如各級(jí)政府所給予的評(píng)價(jià)，如通報(bào)表揚(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)等。（）6．根據(jù)衛(wèi)生行政部門政策與指令，為特定對(duì)象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)，并有完整記錄()。5．有規(guī)范的“綠色通道”病情分級(jí)，有優(yōu)先的診治制度及具體實(shí)施方案，保證手術(shù)渠道的暢通性，并有妥善處理如下患者的工作流程： 1)特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。PWH．開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性活動(dòng)。3．針對(duì)各種潘動(dòng)開展的效果評(píng)價(jià)及滿意度結(jié)果進(jìn)行有效的分析，并能夠做到持續(xù)改進(jìn)，以滿足社會(huì)公眾需求。3．轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會(huì)制度，并對(duì)雙向轉(zhuǎn)診工作能夠做到持續(xù)改進(jìn)，并取得效果。3．當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計(jì)部門提供信息顯示： 1)近三年內(nèi)未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)倍息錯(cuò)誤。2．職能部門要對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)的措施，落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄，并有實(shí)例為證。4．職能部門要對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)的措施，落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄，并有實(shí)例為證。【達(dá)到“C”級(jí)】1．院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任者，承擔(dān)啟動(dòng)應(yīng)急管理程序。3．主管職能部門按照制度和流程，落實(shí)監(jiān)督檢查，并記錄（問題與缺陷）。建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)。編制各類應(yīng)急預(yù)案。全員應(yīng)急培訓(xùn)。各科室、部門都要參加系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練，如：可以用每年一次以上的火災(zāi)時(shí)綜合避難訓(xùn)練來代替（）【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：1．應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)院內(nèi)、外的應(yīng)急救治綜合演練。2．實(shí)施節(jié)假日及夜間應(yīng)急演練，并有記錄。2．對(duì)本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并有記錄。4．有主管的職能部門監(jiān)管?！具_(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：形成階段工作總結(jié)，并有持續(xù)改進(jìn)成果。2．國(guó)家級(jí)臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：1．至少設(shè)有五個(gè)有專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師任職。2．有專職人員負(fù)責(zé)制訂和落實(shí)具俸工作計(jì)劃、制度和質(zhì)量監(jiān)控措施。【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：1．有繼續(xù)教育項(xiàng)目與提高員工技術(shù)水平和工作能力的激勵(lì)機(jī)制（晉職、晉級(jí)等）2．對(duì)所開展的繼續(xù)教育項(xiàng)目有定期的學(xué)員需求、質(zhì)量評(píng)價(jià)和學(xué)員滿意度調(diào)查，并提出改進(jìn)意見和建議?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：1．積極參與省衛(wèi)生廳“醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”、“城市社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)項(xiàng)目”等工作，并有計(jì)劃地選派醫(yī)務(wù)人員?！具_(dá)到“C”級(jí)】1．有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。3．擁有國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)。5．醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥80%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。 2)國(guó)家級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。2．自上周期評(píng)審至本次評(píng)審期間，醫(yī)院至少有將三項(xiàng)院級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例。┃依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗(yàn)。 4)研究者負(fù)責(zé)作出與臨床試驗(yàn)相關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗(yàn)期間出現(xiàn)不良事件時(shí)得到適當(dāng)?shù)闹委?。【達(dá)到“A”級(jí)】 除達(dá)到“B”級(jí)的櫟準(zhǔn)外，還應(yīng)：自上周期評(píng)審至本次評(píng)審期間，醫(yī)院至少用三項(xiàng)臨床試驗(yàn)的案例，說明前述“l(fā)、3”三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)要求執(zhí)行的情況。HS 有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到C級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng):1．有計(jì)算機(jī)預(yù)約管理平臺(tái)并有定期分析、持續(xù)改進(jìn)記錄。二、門診流程管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法HS. ，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。2．有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診每層、或科室、或診室直接掛號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到C級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng):1．醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一環(huán)節(jié)。2．普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告。2．有持續(xù)改進(jìn)的記錄?！具_(dá)到“C”級(jí)】1．醫(yī)院績(jī)效考證和發(fā)配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤。 2)醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)應(yīng)當(dāng)合理布局，急診檢查和搶救距離半徑短。4．隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。3．急診科應(yīng)當(dāng)有固定的急診護(hù)士，且不少于在崗護(hù)士的75%，護(hù)士梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。2．以護(hù)師以上職稱急診護(hù)士為主體（在崮不少于70%）。重癥監(jiān)護(hù)室專職醫(yī)師與護(hù)士均經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)與技能考核合格?！具_(dá)到“C”級(jí)】1．急診（含搶救）服務(wù)流程有明文規(guī)定。 6)介入部門應(yīng)提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。3．在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行一年。7．隨機(jī)抽查主管的職能部門人員知曉履職要求。2．做到每一位就診的急診患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄有急診救治的全過程。 【達(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”級(jí)要求外，還應(yīng)：1．有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：1．有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到C級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng):1．檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，熟悉急診檢診、分診業(yè)務(wù)。5．隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。3．有措施保證急診搶救患者經(jīng)處置后需住院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)的病房。（★重點(diǎn)）實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。2．有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷）【達(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：1．對(duì)檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。6．隨機(jī)抽查主管的職能部門人員知曉履職要求。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。2．有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷）。4．在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行。2．經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。3．對(duì)檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到C級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng):1．定期評(píng)價(jià)醫(yī)院急診體系對(duì)院內(nèi)外緊急事件反應(yīng)性的機(jī)制。2．有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院對(duì)急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。4．有必要的主管的職能部門監(jiān)管。 6)對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”。4．對(duì)評(píng)價(jià)、監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：1．有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助。2. 有方便辦理人院、分時(shí)段辦理出院手續(xù)的措施，保障隨到隨辦，及時(shí)便捷。HS. 為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。完善患者人院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。2．醫(yī)院急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）在“綠色通道”平均停留小于90分鐘。6．相關(guān)工作統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。2．科室能開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。4．隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。3．有定期監(jiān)管與評(píng)價(jià)的結(jié)果（問題與缺陷）。定期評(píng)價(jià)醫(yī)急診體系對(duì)緊急事件 處理的反應(yīng)性，有持續(xù)改進(jìn)的評(píng)價(jià)記錄。4．急診護(hù)士除具備常用的護(hù)理技能外，還應(yīng)能配合醫(yī)師完成上述操作的能力。6．隨機(jī)抽杳相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。2．以申請(qǐng)?jiān)u審前的事實(shí)與記錄，證實(shí)能認(rèn)真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定各項(xiàng)文件。2．有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：1．醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部能用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。對(duì)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等職責(zé)與配合的流程。5．有必要的主管的職能部門監(jiān)管。2．對(duì)急診留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)的患者有管理與協(xié)調(diào)的職責(zé)。3．非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。3．對(duì)檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。醫(yī)務(wù)管理部門對(duì)急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)。 (2)每一位就診的急診留觀患者均有完整的急診留觀病歷。2．有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷）3．對(duì)檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。【達(dá)到“C”級(jí)】1．醫(yī)院對(duì)急診科的醫(yī)院感染控制的要求有明文規(guī)定。5．在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行。3．急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：1．有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）監(jiān)管?！具_(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：1．有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。5．重癥監(jiān)護(hù)室由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。2．有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。 4)根據(jù)急診患者流量和專業(yè)特點(diǎn)設(shè)置留院觀察麻位?！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到C級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng):1．醫(yī)院開放節(jié)假日門診，實(shí)行無休日門診。有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，并取得成效?！具_(dá)到“C”級(jí)】1．有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通信保障、后勤保障等。 根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診?！具_(dá)到“C”級(jí)】1．門診布局與流程合理、有序、連貫、便捷。 建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)?！具_(dá)到“C”級(jí)】1．有明確管理部門負(fù)責(zé)預(yù)約管理工作。實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。 1)臨床試驗(yàn)用藥品不得銷售?！具_(dá)到“C”級(jí)】1．有醫(yī)院提供已經(jīng)依法取得相關(guān)資質(zhì)的證明文件，并有專用床位、設(shè)施與設(shè)備?！具_(dá)到“A級(jí)】除達(dá)到“B”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：有推廣至全國(guó)醫(yī)院應(yīng)用的案例（評(píng)審前三年）。 4)國(guó)家級(jí)專業(yè)技術(shù)團(tuán)體中有委員以上席位。2．提供省科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例，處于本省醫(yī)院前十位。PWH ，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。3．醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)的支持。3．對(duì)選派的援助人員有組織、有管理，實(shí)施的工作有記錄、有意見反饋?！具_(dá)到“A”級(jí)】 ┃除達(dá)到“B”級(jí)