【正文】 把維護人民群眾健康 權(quán)益放在第一位?！具_到“C”級】1．保持上周期評審診療技術(shù)能力的全部項目。3．工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。3．為省級臨床質(zhì)控中心單位。 各類診療中心，獲省級衛(wèi)生行政部門批準，具有唯一性。在急診與住院患者中急危重癥和疑難疾病診療的比重；醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。＞50%。醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準。 三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）本標準共7章72節(jié)，設置391條標準與監(jiān)測指標?！具_到“C”級】，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)五年以上。≤14天（內(nèi)科與外科總床位占開放總床位＞60%?！具_到“C”級】（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術(shù)梯隊與處置能力。 臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省（區(qū)、市）前列。【達到“A”級】除達到B級的標準外，還應:?！具_到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：1．在全國學術(shù)（行業(yè)）團體中擁有委員以上席位。4．臨床營養(yǎng)師不少于2人。 2．各科室服務項目有擴展，技術(shù)能力保持領先?！具_到“C”級】1．在醫(yī)院服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃中均體現(xiàn)：堅持公立醫(yī) 院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。 2．評審前三年獲政府基本醫(yī)療服務管理部門表彰?！具_到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1．針對住院醫(yī)師培訓計劃的落實情況有定期的滿意度調(diào)查?！具_到“B”級】除達到“C”綴的標準外，還應：有專門部門和人員對醫(yī)療服務規(guī)范的執(zhí)行情況，有定期檢查，并將檢查結(jié)果有分析，及時反饋，并能提出整改建議( )。4．醫(yī)院管理體系、規(guī)章制度、服務流程中改進的具體措施能落實到位。3．對享有基本醫(yī)療服務對象所使用的臨床藥品（門診及病房）各前20種中國家基本藥物所占的比例符合省衛(wèi)生行部門的規(guī)定。3．住院特需床位數(shù)量占總體編制床位數(shù)量≤I0%。4．在普通門診的服務高峰期，應有動態(tài)調(diào)整特需服務人力資源轉(zhuǎn)向普通門診服務的管理機制。6．上述所有管理行為應有詳細目標、科學排序計劃和時間表?！具_到“C”級】1．對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務，有具體計劃和保障措施。2．所分配指令性項目獲得滿意的結(jié)果，如各級政府所給予的評價，如通報表揚、獎勵等。（）6．根據(jù)衛(wèi)生行政部門政策與指令，為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務，并有完整記錄()。5．有規(guī)范的“綠色通道”病情分級，有優(yōu)先的診治制度及具體實施方案，保證手術(shù)渠道的暢通性，并有妥善處理如下患者的工作流程： 1)特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。PWH．開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性活動。3．針對各種潘動開展的效果評價及滿意度結(jié)果進行有效的分析，并能夠做到持續(xù)改進，以滿足社會公眾需求。3．轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會制度，并對雙向轉(zhuǎn)診工作能夠做到持續(xù)改進，并取得效果。3．當?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示： 1)近三年內(nèi)未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報倍息錯誤。2．職能部門要對存在問題與缺陷改進的措施，落實情況進行追蹤與成效評價，有記錄，并有實例為證。4．職能部門要對存在問題與缺陷改進的措施，落實情況進行追蹤與成效評價，有記錄，并有實例為證?！具_到“C”級】1．院長是醫(yī)院應急管理的第一責任者，承擔啟動應急管理程序。3．主管職能部門按照制度和流程，落實監(jiān)督檢查，并記錄（問題與缺陷）。建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)。編制各類應急預案。全員應急培訓。各科室、部門都要參加系統(tǒng)的防災訓練，如：可以用每年一次以上的火災時綜合避難訓練來代替（）【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1．應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)院內(nèi)、外的應急救治綜合演練。2．實施節(jié)假日及夜間應急演練，并有記錄。2．對本院備置的應急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。4．有主管的職能部門監(jiān)管?！具_到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：形成階段工作總結(jié)，并有持續(xù)改進成果。2．國家級臨床專科技術(shù)培訓中心或基地。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1．至少設有五個有專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師任職。2．有專職人員負責制訂和落實具俸工作計劃、制度和質(zhì)量監(jiān)控措施?！具_到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1．有繼續(xù)教育項目與提高員工技術(shù)水平和工作能力的激勵機制（晉職、晉級等）2．對所開展的繼續(xù)教育項目有定期的學員需求、質(zhì)量評價和學員滿意度調(diào)查，并提出改進意見和建議?！具_到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1．積極參與省衛(wèi)生廳“醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”、“城市社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓項目”等工作，并有計劃地選派醫(yī)務人員?！具_到“C”級】1．有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。3．擁有國家藥物臨床試驗機構(gòu)。5．醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥80%（以年終財務報表數(shù)據(jù)為準）。 2)國家級重點實驗室。2．自上周期評審至本次評審期間，醫(yī)院至少有將三項院級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的案例。┃依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。 4)研究者負責作出與臨床試驗相關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗期間出現(xiàn)不良事件時得到適當?shù)闹委煛！具_到“A”級】 除達到“B”級的櫟準外，還應：自上周期評審至本次評審期間，醫(yī)院至少用三項臨床試驗的案例，說明前述“l(fā)、3”三項標準要求執(zhí)行的情況。HS 有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例?！具_到“B”級】除達到C級的標準外，還應:1．有計算機預約管理平臺并有定期分析、持續(xù)改進記錄。二、門診流程管理評審標準與要點評價要素與方法HS. ，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。2．有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診每層、或科室、或診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務?！具_到“B”級】除達到C級的標準外，還應:1．醫(yī)務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一環(huán)節(jié)。2．普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當日完成檢查和報告。2．有持續(xù)改進的記錄?！具_到“C”級】1．醫(yī)院績效考證和發(fā)配方案與門診服務質(zhì)量密切掛鉤。 2)醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)應當合理布局，急診檢查和搶救距離半徑短。4．隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。3．急診科應當有固定的急診護士，且不少于在崗護士的75%，護士梯隊結(jié)構(gòu)合理。2．以護師以上職稱急診護士為主體（在崮不少于70%）。重癥監(jiān)護室專職醫(yī)師與護士均經(jīng)ICU專業(yè)培訓與技能考核合格?！具_到“C”級】1．急診（含搶救）服務流程有明文規(guī)定。 6)介入部門應提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務。3．在申請評審前已執(zhí)行一年。7．隨機抽查主管的職能部門人員知曉履職要求。2．做到每一位就診的急診患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄有急診救治的全過程。 【達到“A”級】除達到“B”級要求外，還應：1．有急診信息網(wǎng)絡支持系統(tǒng)，實現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1．有記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責任?！具_到“B”級】除達到C級的標準外，還應:1．檢診、分診人員經(jīng)過培訓，熟悉急診檢診、分診業(yè)務。5．隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。3．有措施保證急診搶救患者經(jīng)處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應的病房。（★重點）實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程與規(guī)范，各科室職責明確。2．有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷）【達到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：1．對檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有持續(xù)改進的事實。6．隨機抽查主管的職能部門人員知曉履職要求。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。2．有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷）。4．在申請評審前已執(zhí)行。2．經(jīng)培訓后，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設備。3．對檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有持續(xù)改進的事實。【達到“B”級】除達到C級的標準外，還應:1．定期評價醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件反應性的機制。2．有各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務質(zhì)量。醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。4．有必要的主管的職能部門監(jiān)管。 6)對急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估”。4．對評價、監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有持續(xù)改進的事實?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1．有對員工進行服務流程培訓的相關(guān)制度，當服務流程變更時對相關(guān)人員進行再培訓。為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務和幫助。2. 有方便辦理人院、分時段辦理出院手續(xù)的措施，保障隨到隨辦，及時便捷。HS. 為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。完善患者人院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。2．醫(yī)院急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）在“綠色通道”平均停留小于90分鐘。6．相關(guān)工作統(tǒng)計指標。2．科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，有持續(xù)改進效果的記錄。4．隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。3．有定期監(jiān)管與評價的結(jié)果（問題與缺陷）。定期評價醫(yī)急診體系對緊急事件 處理的反應性，有持續(xù)改進的評價記錄。4．急診護士除具備常用的護理技能外，還應能配合醫(yī)師完成上述操作的能力。6．隨機抽杳相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。2．以申請評審前的事實與記錄，證實能認真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定各項文件。2．有明確的會診時限規(guī)定。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1．醫(yī)務處、護理部能用關(guān)鍵質(zhì)量指標與服務時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務。對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等職責與配合的流程。5．有必要的主管的職能部門監(jiān)管。2．對急診留觀時間原則上不超過72小時的患者有管理與協(xié)調(diào)的職責。3．非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。3．對檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有持續(xù)改進的事實。醫(yī)務管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)。 (2)每一位就診的急診留觀患者均有完整的急診留觀病歷。2．有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷）3．對檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有持續(xù)改進的事實?！具_到“C”級】1．醫(yī)院對急診科的醫(yī)院感染控制的要求有明文規(guī)定。5．在申請評審前已執(zhí)行。3．急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責?！具_到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1．有主管的職能部門（醫(yī)務處、護理部）監(jiān)管?！具_到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：1．有記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責任。5．重癥監(jiān)護室由專職醫(yī)師與護士負責，單獨排班、值班。2．有記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責任。 4)根據(jù)急診患者流量和專業(yè)特點設置留院觀察麻位。【達到“B”級】除達到C級的標準外，還應:1．醫(yī)院開放節(jié)假日門診，實行無休日門診。有制度與流程支持開展多學科綜合門診，并取得成效?！具_到“C”級】1．有應急預案，包括建立組織、設備配置、人員技術(shù)培訓、通信保障、后勤保障等。 根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。提供咨詢服務，幫助患者有效就診?！具_到“C”級】1．門診布局與流程合理、有序、連貫、便捷。 建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診服務?！具_到“C”級】1．有明確管理部門負責預約管理工作。實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。 1)臨床試驗用藥品不得銷售?！具_到“C”級】1．有醫(yī)院提供已經(jīng)依法取得相關(guān)資質(zhì)的證明文件，并有專用床位、設施與設備?！具_到“A級】除達到“B”級的標準外，還應：有推廣至全國醫(yī)院應用的案例（評審前三年）。 4)國家級專業(yè)技術(shù)團體中有委員以上席位。2．提供省科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員比例，處于本省醫(yī)院前十位。PWH ，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎相結(jié)合的研究工作，并取得成效。3．醫(yī)院科研經(jīng)費的支持。3．對選派的援助人員有組織、有管理，實施的工作有記錄、有意見反饋。【達到“A”級】 ┃除達到“B”級