【正文】 間門診，實行無休日門診。急診服務(wù)布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。，并遵循?！綛】符合“C”，并（在崗不少于70%）。【C】，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”，有考核記錄?！続】符合“B”，并急診服務(wù)醫(yī)護(hù)人員的技能再評價與再培訓(xùn)間隔時間不超過2年，并有記錄。，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。，評價結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個人的技能評價?！続】符合“B”，并，實現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接。，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。，病人分診準(zhǔn)確性≥90%?！続】符合“B”，并科室每月應(yīng)對檢診分診工作準(zhǔn)確性有評價與改進(jìn)措施?！?0%不超過72小時（不含急診病房）。、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立婦產(chǎn)科出血、異位妊娠、卵巢囊腫破裂或蒂扭轉(zhuǎn)、子宮破裂、子癇、前置胎盤出血、產(chǎn)后出血等婦產(chǎn)科急危重癥等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)?！綛】符合“C”，并、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室的職責(zé)與配合的流程。（★）【C】、婦產(chǎn)科出血、異位妊娠、卵巢囊腫破裂或蒂扭轉(zhuǎn)、子宮破裂、子癇、前置胎盤出血、產(chǎn)后出血等婦產(chǎn)科急危重癥等重點病種急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定。，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。【C】。（院內(nèi)）患者中≥80%可在30分鐘內(nèi)獲得會診?！綜】?！綛】符合“C”，并對各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試行、再完善的程序。（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。【C】，方便查詢。，還應(yīng)具有配合醫(yī)師完成上述操作的能力。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效?！綜】、便捷的入院制度與流程。為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務(wù)和幫助。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)入院服務(wù)有成效。、授權(quán)委托人告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或其近親屬、授權(quán)委托人的知情同意。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！綜】。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！綜】，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。六、患者的合法權(quán)益評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點。，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬、授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續(xù)。開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。（★）【C】?！綜】、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)?！綛】符合“C”，并將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價相結(jié)合?！綜】對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（3）醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識清晰、易懂。（7）提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務(wù)的設(shè)施。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（如紙質(zhì)宣傳單頁或手冊、模型、避孕藥具、宣傳板等）放置在候診區(qū)、診室、流產(chǎn)術(shù)后觀察室等場所，便于觀看或取閱。＞60%。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識?！綛】符合“C”，并根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時變更標(biāo)識?！綜】。，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置?！続】符合“B”，并醫(yī)療用房達(dá)到國家婦產(chǎn)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。【A】符合“B”，并達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。【A】符合“B”，并“一人多號（卡）”有明確的識別方法與程序。（★）【C】、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、實施儀器檢查等各類診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序?！綛】符合“C”，并、部門皆嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知?！綛】符合“C”，并實施醫(yī)師遵循率≥80%。【C】，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。【B】符合“C”，并?！巴髱А弊鳛樽R別患者身份的標(biāo)識，重點是ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）?！綛】符合“C”，并、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。職能部門要落實其督導(dǎo)職能，并有記錄?！綛】符合“C”，并（至少每季一次）向院科兩級“反饋”情況的制度與記錄，并提出改進(jìn)措施。按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方?！続】符合“B”，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%。，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用?！続】符合“B”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。，已標(biāo)記手術(shù)部位。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行“不規(guī)范”原因所致“缺陷與安全”事件持續(xù)降低，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。、齊全、使用便捷。、產(chǎn)房等醫(yī)務(wù)人員外科洗手有細(xì)菌學(xué)定期監(jiān)測制度與程序，信息資料記錄完整。醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（至少每季一次）對存在問題與缺陷及時通報至科室與當(dāng)時人，并提出改進(jìn)要求≥90%。嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。，并遵循。有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求?！綛】符合“C”，并、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”，符合率≥90%。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！綛】符合“C”，并根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。（★）【C】“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。【A】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄?！続】符合“B”，并高危患者入院時跌倒、墜床的風(fēng)險評估率100%。執(zhí)行率≥85%。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范?！?0%。%。有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（不良）事件≥10件。（不良）事件有分析，采取防范措施。（不良）事件≥20件?！綜】?！搬t(yī)療安全（不良）事?！夺t(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。，鼓勵不良事件呈報。（不良）事件報告制度的知曉率100%?！綛】符合“C”，并、核查醫(yī)療安全（不良）事件。（不良）事件報告制度的教育和培訓(xùn)。【A】符合“B”，并落實預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。落實預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。【C】、工作流程?！続】符合“B”，并、墜床等意外事件報告、處置流程執(zhí)行率100%。有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與工作流程?！綛】符合“C”，并、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。對患者進(jìn)行風(fēng)險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。、處置并記錄?！拔＜敝怠眻蟾嬷贫扰c流程。（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、心電圖等）有“危急值”項目表。【A】符合“B”，并正確執(zhí)行核對程序達(dá)到100%?！?0%?！続】符合“B”，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”，符合率100%。、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識”，符合率≥85%。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定?！安灰?guī)范”原因所致“感染”事件。（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示?！?5%。、產(chǎn)房等醫(yī)務(wù)人員外科洗手依從性達(dá)100%。按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（至少每季一次）對存在問題與缺陷及時通報至科室與當(dāng)時人，并提出改進(jìn)要求。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。“三步安全核查”，并正確記錄。【A】符合“B”，并涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%。、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記?！続】符合“B”，并術(shù)前準(zhǔn)備制度落實，執(zhí)行率100%。有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度?！綛】符合“C”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！綜】，包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程?！続】符合“B”，并用數(shù)據(jù)或?qū)嵗C實對反饋的問題持續(xù)改進(jìn)有成效。【A】符合“B”，并有信息系統(tǒng)支持使用條形碼“腕帶”識別患者身份?！綜】“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定?！続】符合“B”，并，持續(xù)改進(jìn)有成效。，有身份標(biāo)識的方法和核對流程。（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。“有創(chuàng)（包括介入）診療”范圍?！続】符合“B”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進(jìn)有成效。，如姓名、性別、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作?！続】符合“B”，并獲得省級創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進(jìn)單位。有創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。、保潔管理措施。、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。【A】達(dá)到“B”，并數(shù)據(jù)或?qū)嵗C實對存在的問題持續(xù)改進(jìn)有成效。提供集體宣教和一對一咨詢場所。為育齡女性（包括流產(chǎn)后女性）提供避孕節(jié)育知識的教育與指導(dǎo)。，患者易于識別。（9）有適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。（5）殘疾人無障礙設(shè)施標(biāo)識醒目，有輔助用輪椅、推車等設(shè)備。，包括：（1）有醫(yī)院就診指南。【A】符合“B”，并有培訓(xùn)效果評價。，體現(xiàn)投訴處理的全過程?！続】符合“B”，并定期對投訴資料進(jìn)行歸類整理、分析，提出改進(jìn)建議提供給相關(guān)管理部門和科室?！綜】，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時公布上級部門投訴電話?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。七、投訴管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人?！綛】符合“C”，并?！綜】。，并有效履行職責(zé)?！続】符合“