【文章內(nèi)容簡介】 院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。查閱相關(guān)資料。無相關(guān)會議記錄，不得分。查閱相關(guān)資料，并抽查項措施的落實情況。未制定實施方案，不得分；措施未落實，每項扣分。醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（分）。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣分；體現(xiàn)不充分，扣分。、提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。無發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣分；體現(xiàn)不充分,扣分。無院訓(xùn)或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣分；體現(xiàn)不充分,扣分。建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（分），體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。現(xiàn)場考核名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。診療行為不規(guī)范，每人扣分；診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運用，每人扣分?，F(xiàn)場考核名員工（窗口服務(wù)人員、醫(yī)技人員，門診服務(wù)臺人員各名）。醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范，每人扣分。查閱相關(guān)資料。無特定禮儀，不得分。《員工手冊》，并開展培訓(xùn)。查閱相關(guān)資料。未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點，扣分；部分體現(xiàn)，酌情扣分；未開展培訓(xùn)，扣分。參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。（分）。實地考查。庭院建設(shè)未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，不得分，體現(xiàn)不充分，扣分。★、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識，每個區(qū)域扣分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語，每個區(qū)域扣分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣分；中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識，扣 分；宣傳不充分，扣分。第八章 “治未病”服務(wù)（分） 評價指標(biāo)評價方法評分細則分值為發(fā)展“治未病”服務(wù)提供支撐。（分）“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。查閱相關(guān)資料。醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中無發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標(biāo)不明確，扣分?！爸挝床　狈?wù)的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。查閱相關(guān)資料，并抽查項措施的落實情況。醫(yī)院未制定開展“治未病”服務(wù)的工作計劃，不得分；具體措施未落實，每項扣分；部分落實，每項扣分。按照中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供平臺建設(shè)基本規(guī)范，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺。（分）“治未病”服務(wù)的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風(fēng)險評估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。查閱相關(guān)資料，實地考查。無”治未病”服務(wù)提供平臺，功能不滿足，不得分?！爸挝床　狈?wù)功能的需要，醫(yī)護人員不少于人，中醫(yī)類別醫(yī)師和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的人員比例不低于，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。醫(yī)護人員配備不足人，或中醫(yī)類別醫(yī)師和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的人員比例＜，或無高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，酌情扣分?！爸挝床　狈?wù)需要。查閱科室設(shè)備清單，并實地考查。設(shè)備配置不能滿足“治未病”服務(wù)需要，酌情扣分。、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。查閱相關(guān)資料。無工作制度，扣分；無服務(wù)規(guī)范，扣分；無技術(shù)操作規(guī)范，扣分；工作制度、服務(wù)規(guī)范不全，每項扣分；技術(shù)操作規(guī)范不全，扣分。按照要求規(guī)范提供“治未病”服務(wù)。（分），收集、整理健康管理數(shù)據(jù)。查閱近年相關(guān)材料，并實地考查。未開展中醫(yī)體檢和評估，扣分；未收集、整理健康管理數(shù)據(jù)，扣分。 制定個以上病種高危人群“治未病”服務(wù)方案。未制定，不得分；每少個服務(wù)方案，扣分?！爸挝床　备深A(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。未提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)，不得分；服務(wù)不到位，扣分。積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。（分）“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥項。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未開展，不得分；＜項，每少項，扣分。技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范，每項扣分。第二部分 綜合服務(wù)功能（分）第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（分）一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（分）評審指標(biāo)評審方法評審細則分值，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（分）.“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。查閱相關(guān)資料。未體現(xiàn)公益性，不得分。、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。未參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分?！铩⑷蝿?wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)原則上不低于張。（分）查閱相關(guān)資料。不符合要求，不得分。二、醫(yī)院服務(wù)（分）評審指標(biāo)評審方法評審細則分值，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（分），就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。查閱相關(guān)資料，并實地考查。診療環(huán)境不符合要求，每項扣分；無保護患者隱私的管理措施，扣分。，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準. 查閱相關(guān)資料，并實地考查。無支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，扣分；無患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準，每項扣分 。,有完善的工作制度和流程。未制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行不力，酌情扣分（最少扣分）。、繳費、取藥、候診秩序良好。實地考查。秩序混亂，每處扣分。，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。查閱相關(guān)資料。未呈下降趨勢，扣分。.，急危重癥患者得到及時救治。（分），落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者。查閱相關(guān)資料，并實地考查。首診負責(zé)制未落實，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分；“綠色通道”，建立重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。未建立“綠色通道”，扣分；未建立重點病種服務(wù)流程與規(guī)范，扣分；無急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定，扣分。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無相關(guān)制度，不得分；需急診會診患者在分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\的比例未達到以上，扣分。.，加強投訴管理。（分），公開基本醫(yī)療保障支付項目。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準，扣分；未公開基本醫(yī)療保障支付項目，扣分。，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。查閱相關(guān)資料。無制度，不得分；制度不完善，扣分。“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復(fù)投訴人。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未實行“首訴負責(zé)制”，扣分；無專門部門，扣分；未公布投訴地點及方式，扣分；無處理患者投訴記錄，扣分。.、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（分）實地考查。不能提供相關(guān)服務(wù)，每項扣分。. 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準（試行）》及《關(guān)于年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（分）查閱相關(guān)資料，并實地考查。無相關(guān)計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標(biāo)識，不得分。三、應(yīng)急管理（分）評審指標(biāo)評審方法評審細則分值《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ＃ǚ郑┎殚喯嚓P(guān)資料。無專門部門負責(zé)傳染病管理工作，扣分；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，扣分；門診、住院診療信息登記不完整，扣分；發(fā)生傳染病漏報，扣分；發(fā)生管理原因?qū)е聜魅静〔ド?，扣分。、法?guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，仔細執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（分），能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。查閱相關(guān)資料。應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)不明確，扣分；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整，扣分。，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室負責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。查閱相關(guān)資料，并訪談名員工（含主管職能部門負責(zé)人、科室負責(zé)人和總值班各人）。無主管職能部門負責(zé)應(yīng)急管理工作，扣分；醫(yī)院總值班無明確職責(zé)和流程，扣分；無各部門、各科室負責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，扣分；不知曉相關(guān)職責(zé)，每人扣分。，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。（分），負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。查閱相關(guān)資料。無應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分；院長不是第一責(zé)任人，扣分。、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。無協(xié)調(diào)機制、部門和人員，每項扣分。，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍。無應(yīng)急隊伍，或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責(zé)不明確，扣分。，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（分）查閱相關(guān)資料。無應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無應(yīng)急預(yù)案，不得分；應(yīng)急響應(yīng)機制不完備，扣分；未制訂各種專項預(yù)案，扣分；未明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準操作程序，扣分。，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（分），定期對各級各類人員進行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。查閱相關(guān)資料，并訪談名醫(yī)務(wù)人員。無培訓(xùn)及考核計劃，或未開展培訓(xùn)，不得分，不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能，每人扣分。未開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練，扣分。四、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（分）評審指標(biāo)評審方法評審細則分值，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（分）查閱相關(guān)資料，并實地考查。未承擔(dān)培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥?？迫瞬诺闹噶钚匀蝿?wù)，扣分；無相關(guān)制度扣分；無具體措施扣分。；。（分）查閱相關(guān)資料。未承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教案任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)?？漆t(yī)師培養(yǎng)任務(wù)，扣分；無專（兼）職人員負責(zé)教案管理工作，扣分。（分）查閱相關(guān)資料。無制度保障衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，不得分。，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。（分）查閱相關(guān)資料。無制度和辦法，扣分，未開展調(diào)查研究，扣分；無科研經(jīng)費支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施，扣分。第二章 患者安全（分）評價指標(biāo)評價方法評分細則分值確立查對制度，識別患者身份。（分）（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。查閱相關(guān)資料，隨機抽查評審前年至少兩個科室歸檔病歷份。未制定患者身份標(biāo)識制度，不得分；病歷信息不準確，每份病歷扣分?！?，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。查閱相關(guān)資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。（急診、病房、手術(shù)室、之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。查閱相關(guān)資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實情況。無轉(zhuǎn)科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項扣分?！巴髱А弊鳛樽R別患者身份標(biāo)識。抽查名患者（、手術(shù)室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。未使用“腕帶”，每人扣分。建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（分）.“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員各人。無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項目表，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項目及內(nèi)容，每人扣分；掌握不全面，每人扣分。.“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應(yīng)記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。抽查項“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場追蹤考查?！拔＜敝怠碧幚碛涗洸环弦?，每項扣分。.（不良）事件的制度和工作流程。查閱評審前年相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談名醫(yī)師。無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，每人扣分；掌握不全面，每人扣分。防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（分）制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案和工作流程。查閱相關(guān)資料。無報告制度、處理預(yù)案及工作流程，不得分。制定壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理