【文章內(nèi)容簡介】 護士。護士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分；內(nèi)容不完整，酌情扣分（每人最少扣 ，最多扣2分。）6第七章 文化建設(shè)（50分）評價指標(biāo)評價方法評分細則分值。（6分）《關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。查閱相關(guān)資料。無相關(guān)會議記錄，不得分。3。查閱相關(guān)資料，并抽查2項措施的落實情況。未制定實施方案，不得分；措施未落實。3。（9分）。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，；體現(xiàn)不充分，扣1分。提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。無發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，；體現(xiàn)不充分,扣1分。3。無院訓(xùn)或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，；體現(xiàn)不充分,扣1分。3，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（14分），體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維?，F(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。診療行為不規(guī)范，每人扣2分；診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運用。6。現(xiàn)場考核3名員工（窗口服務(wù)人員、醫(yī)技人員，門診服務(wù)臺人員各1名）。醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范，每人扣1分。3。查閱相關(guān)資料。無特定禮儀，不得分。2《員工手冊》，并開展培訓(xùn)。查閱相關(guān)資料。未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點，扣2分；部分體現(xiàn)，酌情扣分；未開展培訓(xùn)，扣1分。3，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。（21分）。實地考查。庭院建設(shè)未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，不得分，體現(xiàn)不充分，扣2分。3★、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識，每個區(qū)域扣5分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語，每個區(qū)域扣3分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣2分；中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識，扣5 分；宣傳不充分，扣3分。18第八章 “治未病”服務(wù)（40分） 評價指標(biāo)評價方法評分細則分值“治未病”服務(wù)提供支撐。（5分）“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。查閱相關(guān)資料。醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中無發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標(biāo)不明確，扣1分。2“治未病”服務(wù)的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。查閱相關(guān)資料，并抽查2項措施的落實情況。醫(yī)院未制定開展“治未病”服務(wù)的工作計劃，不得分；具體措施未落實，每項扣1分；部分落實。3，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺。（17分）“治未病”服務(wù)的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風(fēng)險評估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。查閱相關(guān)資料，實地考查。無”治未病”服務(wù)提供平臺，功能不滿足，不得分。4“治未病”服務(wù)功能的需要，醫(yī)護人員不少于4人，中醫(yī)類別醫(yī)師和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的人員比例不低于70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。醫(yī)護人員配備不足4人，或中醫(yī)類別醫(yī)師和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的人員比例＜70%，或無高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，酌情扣分。5“治未病”服務(wù)需要。查閱科室設(shè)備清單，并實地考查。設(shè)備配置不能滿足“治未病”服務(wù)需要，酌情扣分。服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。查閱相關(guān)資料。檢查無工作制度，扣1分；無服務(wù)規(guī)范，扣1分；無技術(shù)操作規(guī)范，扣2分；工作制度、服務(wù)規(guī)范不全，；技術(shù)操作規(guī)范不全，扣1分。4“治未病”服務(wù)。（10分），收集、整理健康管理數(shù)據(jù)。查閱近1年相關(guān)材料，并實地考查。未開展中醫(yī)體檢和評估，扣2分；未收集、整理健康管理數(shù)據(jù)，扣1分。3 制定2個以上病種高危人群“治未病”服務(wù)方案。未制定，不得分；每少1個服務(wù)方案，扣2分。4“治未病”干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。未提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)，不得分；服務(wù)不到位，扣2分。3“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。（8分）“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未開展，不得分；＜5項，每少1項，扣1分。5。技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范，每項扣1分。3第二部分 綜合服務(wù)功能（350分）第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（7分）評審指標(biāo)評審方法評審細則分值，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（4分）“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。查閱相關(guān)資料。未體現(xiàn)公益性，不得分。中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。未參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。2★、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥100張。（3分）查閱相關(guān)資料。不符合要求，不得分。3二、醫(yī)院服務(wù)（17分）評審指標(biāo)評審方法評審細則分值，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（9分），就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。查閱相關(guān)資料，并實地考查。診療環(huán)境不符合要求，；無保護患者隱私的管理措施。2，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準. 查閱相關(guān)資料，并實地考查。無支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，扣1分；無患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準， 。2,有完善的工作制度和流程。未制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行不力，酌情扣分（）。繳費、取藥、候診秩序良好。實地考查。秩序混亂。2，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。查閱相關(guān)資料。未呈下降趨勢，扣1分。1，急危重癥患者得到及時救治。（3分），落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者。查閱相關(guān)資料，并實地考查。首診負責(zé)制未落實，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分；1“綠色通道”，建立重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。未建立“綠色通道”，；未建立重點病種服務(wù)流程與規(guī)范，；無急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。1。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無相關(guān)制度，不得分；需急診會診患者在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\的比例未達到95%以上。1，加強投訴管理。（3分），公開基本醫(yī)療保障支付項目。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準，；未公開基本醫(yī)療保障支付項目。1，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。查閱相關(guān)資料。無制度，不得分；制度不完善。1“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復(fù)投訴人。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未實行“首訴負責(zé)制”，；無專門部門，；未公布投訴地點及方式，；無處理患者投訴記錄。配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（）實地考查。不能提供相關(guān)服務(wù)。 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（）查閱相關(guān)資料，并實地考查。無相關(guān)計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標(biāo)識，不得分。三、應(yīng)急管理（9分）評審指標(biāo)評審方法評審細則分值《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。?分）查閱相關(guān)資料。無專門部門負責(zé)傳染病管理工作，；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，；門診、住院診療信息登記不完整，；發(fā)生傳染病漏報，；發(fā)生管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。法?guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分），能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。查閱相關(guān)資料。應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)不明確，；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整。1，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室負責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。查閱相關(guān)資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負責(zé)人、科室負責(zé)人和總值班各1人）。無主管職能部門負責(zé)應(yīng)急管理工作，；醫(yī)院總值班無明確職責(zé)和流程，；無各部門、各科室負責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，；不知曉相關(guān)職責(zé)。1，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。（2分），負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。查閱相關(guān)資料。無應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分；院長不是第一責(zé)任人。、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。無協(xié)調(diào)機制、部門和人員。，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍。無應(yīng)急隊伍，或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責(zé)不明確。1，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（1分）查閱相關(guān)資料。無應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無應(yīng)急預(yù)案，不得分；應(yīng)急響應(yīng)機制不完備，；未制訂各種專項預(yù)案，；未明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準操作程序。1，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（2分），定期對各級各類人員進行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。查閱相關(guān)資料，并訪談3名醫(yī)務(wù)人員。無培訓(xùn)及考核計劃，或未開展培訓(xùn)，不得分，不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。未開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。四、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（7分）評審指標(biāo)評審方法評審細則分值，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（2分）查閱相關(guān)資料，并實地考查。未承擔(dān)培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥?？迫瞬诺闹噶钚匀蝿?wù)，扣1分；；。；2。（2分）查閱相關(guān)資料。未承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)骨傷科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)，扣1分；無專（兼）職人員負責(zé)教學(xué)管理工作，扣1分。2。（1分）查閱相關(guān)資料。無制度保障衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，不得分。1，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。（2分）查閱相關(guān)資料。無制度和辦法，扣1分，未開展調(diào)查研究，；無科研經(jīng)費支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施。2第二章 患者安全（30分）評價指標(biāo)評價方法評分細則分值，識別患者身份。（11分）（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。查閱相關(guān)資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。未制定患者身份標(biāo)識制度，不得分；病歷信息不準確。3★，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。查閱相關(guān)資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。4（急診、病房、手術(shù)室、ICU之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。查閱相關(guān)資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實情況。無轉(zhuǎn)科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項扣1分。3“腕帶”作為識別患者身份標(biāo)識。抽查2名患者（ICU、手術(shù)室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。未使用“腕帶”，每人扣1分。1，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。（6分）★、風(fēng)險評估制度與工作流程。查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場考查。未制定手術(shù)安全、風(fēng)險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。3，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。未制定相關(guān)制度與工作流程，或無規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程。3“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分）“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員各1人。無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項目表，不得分；不熟悉