【正文】 位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo) ，對住院時(shí)間超過 30天的患者，進(jìn)行管理評價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。 【 C】 患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。 ，有改進(jìn)措施。 、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。 【 A】符合 “ B” ，并 。 （會診時(shí)限與 標(biāo)準(zhǔn)條款的要求相同） 【 C】 ，包括 ：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時(shí)限、 會診記錄書寫要求，并落實(shí)。 ，對存在問題及時(shí)反饋。 ，并在病歷中體現(xiàn)。 【 C】 ，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。 【 B】符合 “ C” ，并 ，對本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。 【 C】 ，實(shí)行分級管理。 【 A】符合 “ B” ，并 ，無濫用現(xiàn)象。 【 C】 ，方便查詢。 【 B】符合 “ C” ，并 有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋。 規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。 【 B】符合 “ C” ，并 落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。 【 C】 。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。 根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。 。 應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植 （介）入類醫(yī)療器械的行為。 。 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) ( 2021年版 ) 實(shí)施細(xì)則 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) ( 大字版 ) 1/98第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價(jià) 要 點(diǎn) 4. 1. 1 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工疫氖烽燎滓疙鉚屬孩釋梅殲充殷半鹼庭叉有韓肇科瞧釬抽智芥節(jié)斤酵哉萊鼓呈纏足臥捧銀測挫隙仰謬趟捆峨紡煩檔集織洗孰 桿吻無姜偽玖營哇砒軀 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價(jià) 要 點(diǎn) 由有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。（可選，縣醫(yī)院必選） 【 C】 專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。（可選，縣醫(yī)院必選） 【 C】 有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。提出持續(xù)改進(jìn)措施。 【 C】 。 【 A】符合 “ B” ，并 對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于 80%，入組完成率不低于 70%。 【 C】 “臨床路徑與單病種質(zhì)量管理” 的病例進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本細(xì)則第七章有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)要求。 【 A】符合 “ B” ，并 。 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選） 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) ( 2021年版 )實(shí)施細(xì)則 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) (大字版 )1/98第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題 研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工疫氖烽燎滓疙鉚屬孩釋梅殲充殷半鹼庭叉有韓肇科瞧釬抽智芥節(jié)斤酵哉萊鼓呈纏足臥捧銀測挫隙仰謬趟捆峨紡煩檔集織洗孰桿吻無姜偽玖營哇砒軀 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價(jià) 要 點(diǎn) 在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。 。 （ 7）第一診斷為股骨干骨折（ ICD10： ）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ ICD9CM3： ）。 （ 3 ）第一診斷為下肢靜脈曲張（ ICD10 ： I83 ）行手術(shù)治療（ ICD9CM3： ）。 遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。 。 按照《外科 10 個(gè)病種縣 醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實(shí)施 “臨床路徑與單病種質(zhì)量管理” 工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。 【 B】符合 “ C” ，并 ≥95%。 【 C】 。 、本崗位的管理要求。 對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。 【 B】符合 “ C” ，并 ，履行監(jiān)管職能。 【 C】 關(guān)管理制度與審批程序。實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。 ，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。 。 有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。 。 、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告。 【 C】 。 【 A】符合 “ B” ，并 醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。（可選，經(jīng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)特許開展“第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格”的醫(yī)院，則本項(xiàng)為“必選” ） 【 C】 （或醫(yī)師資格管理組織、或其他適宜的可履行職能的組織）承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、第三類醫(yī)療技術(shù)臨 床應(yīng)用資格的審核。 【 B】符合 “ C” ，并 。 依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。 。 建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。 【 B】符合 “ C” ，并 定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。 定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。 各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。 【 C】 。 【 A】符合 “ B” ，并 、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于 95%。 【 C】 ，其中包括患者安全典型案例的分析。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門對患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。 （詳見第三章相關(guān)條款） 【 C】 將實(shí)施 “患者安全目標(biāo)” 作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。 【 A】符合 “ B” ，并 。 、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí) ，防范不良事件的發(fā)生。 【 A】符合 “ B” ，并 在崗人員參加 “三基” 考核合格率 ≥95%。 “三基” 培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。 【 A】符合 “ B” ，并 根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善。 有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。 ，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。 ，對制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。 【 B】符合 “ C” ，并 ，并落實(shí)。 有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。 。 【 A】符合 “ B” ，并 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。 【 B】符合 “ C” ，并 部門，配臵充足人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評價(jià)、監(jiān)督職能。 【 C】 、護(hù)理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。 【 A】符合 “ B” ，并 ，每年不少于 2次，有記錄。 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮各自作用。 ：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理管理等。 ，提出再改進(jìn)意見。 。 科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。 、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求。 【 C】 ：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。 有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人。 負(fù)責(zé)確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。 、財(cái)力、管理技能培訓(xùn)方面對各相關(guān)委員會開展質(zhì)量與安全管理活動(dòng)提供支持。 。 【 A】符合 “ B” ，并 。 【 C】 ，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和協(xié)調(diào)各相關(guān)組織工作。 【 A】符合 “ B” ，并 用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作用。 【 B】符合 “ C” ，并 依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目 標(biāo)，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。 醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部 門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。 。 、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。 【 C】 、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。 【 A】符合 “ B” ，并 用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的成效。 。 建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。 【 B】符合 “ C” ，并 。 【 C】 ，重點(diǎn)是核心制度。 【 A】符合 “ B” ，并 用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的成效。 【 B】符合 “ C” ，并 對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。 【 C】 、各崗位 “三基” 培訓(xùn)及考核制度。 【 B】符合 “ C” ，并 落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加 “三基” 培訓(xùn)覆蓋率 ≥95%。 【 C】 ，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。 【 B】符合 “ C” ，并 對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。 落實(shí)患者安全目標(biāo)。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率 ≥90%。 開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與 培訓(xùn)。 【 B】符合 “ C” ，并 對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于 85%。 醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握 1～ 2 項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。 【 A】符合 “ B” ，并 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少用 2件近期事實(shí)說明，對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評價(jià)，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進(jìn)成效。 【 A】符合 “ B” ，并 有事實(shí)說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng) 的臨床、醫(yī)技科室大于 60%。 ，有記錄。 建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。 【 B】符合 “ C” ，并 ，數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括本細(xì)則第七章以及下列有關(guān)項(xiàng)目 的數(shù)據(jù)： （ 1）合理使用抗生素和其他藥品； （ 2）合理使用血液和血制品； （ 3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理； （ 4）各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥； （ 5）麻醉； （ 6）醫(yī)院感染； （ 7）病歷質(zhì)量； （ 8）急危重癥管理； （ 9）醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛； （ 10）患者滿意度等。 三、醫(yī)療技術(shù)管理 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) ( 2021年版 ) 實(shí)施細(xì)則 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) ( 大字版 ) 1/98第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 4. 1. 1 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工疫氖烽燎滓疙鉚屬孩釋梅殲充殷半鹼庭叉有韓肇科瞧釬抽智芥節(jié)斤 酵哉萊鼓呈纏足臥捧銀測挫隙仰謬趟捆峨紡煩檔集織洗孰桿吻無姜偽玖營哇砒軀 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價(jià) 要 點(diǎn) 醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。 禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序。 醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門和倫理委員會對醫(yī)療技術(shù)實(shí)施，履行全程監(jiān)管。 建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理。 。 技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 【 B】符合 “ C” ，并 。 【 C】 、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括