【正文】 (1) 控?zé)煿ぷ骷蔼?jiǎng)懲的相關(guān)制度。(3) 查導(dǎo)診員工作情況及效勞標(biāo)準(zhǔn)知曉情況。3. 對(duì)高熱患者、重癥患者、70歲以上老人應(yīng)優(yōu)先 安排就診。(2) 查醫(yī)務(wù)人員出診信息的公開(kāi)和提供咨詢(xún) 效勞的情況。二、優(yōu)化門(mén)診流程，增加便民措施，開(kāi)展志愿效勞活動(dòng)(12分)評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕優(yōu)化門(mén)診流程，縮短候診時(shí)間41. 優(yōu)化門(mén)診流程，布局結(jié)構(gòu)合理，縮短候診時(shí)間，有患者就診效勞流程?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查預(yù)約診療流程。3. 提倡預(yù)約掛號(hào)采取實(shí)名制。(2) 了解中長(zhǎng)期復(fù)診預(yù)約及提高預(yù)約比例的措施。2. 探索門(mén)診和出院患者復(fù)診的中長(zhǎng)期預(yù)約管理方法，有逐步提高預(yù)約比例的措施。8．無(wú)虛假醫(yī)療廣告和屬于組織行為的出具虛假醫(yī)療文書(shū)情況。4．嚴(yán)格執(zhí)行本市醫(yī)療效勞、藥品、醫(yī)療器械價(jià)格管理政策，無(wú)組織行為的重大違規(guī)收費(fèi)情況。依法執(zhí)業(yè)1．醫(yī)院年度校驗(yàn)合格，無(wú)暫緩校驗(yàn)的情況，無(wú)群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。5．執(zhí)行政府指令，承當(dāng)對(duì)口支援縣醫(yī)院〔或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)〕及援外醫(yī)療或國(guó)際緊急醫(yī)療救治任務(wù)。醫(yī)院公益性1．執(zhí)行國(guó)家根本藥品制度，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定優(yōu)先使用根本藥物。第一類(lèi)指標(biāo) 必 備 標(biāo) 準(zhǔn)〔評(píng)審周期內(nèi)〕項(xiàng) 目主 要 內(nèi) 容通過(guò)效勞范圍效勞范圍覆蓋多個(gè)區(qū)域，為國(guó)家級(jí)、市級(jí)或區(qū)級(jí)醫(yī)療中心，承當(dāng)一定數(shù)量的外省〔市〕或周邊區(qū)域診療任務(wù)。2．參加醫(yī)療緊急救治體系，完成突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。6. 積極落實(shí)各項(xiàng)控費(fèi)措施，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。2．醫(yī)院向社會(huì)提供效勞的診療科目與執(zhí)業(yè)許可證相一致，無(wú)對(duì)外出租、承包科室和儀器設(shè)備等情況。5．使用的藥品、植入性醫(yī)療器材和甲、乙類(lèi)品目大型醫(yī)療設(shè)備經(jīng)市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)，無(wú)違規(guī)使用及擅自裝備情況。9．無(wú)完全責(zé)任一級(jí)甲等醫(yī)療事故和瞞報(bào)、漏報(bào)重大醫(yī)療過(guò)失事件的行為。 3. 建立與社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診效勞渠道。(3) 查雙向轉(zhuǎn)診記錄與慢病管理情況。加強(qiáng)“號(hào)源〞管理，嚴(yán)管倒號(hào)牟利。 (2) 查有無(wú)無(wú)故停診，有無(wú)故停診監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)指 標(biāo)。2. 公開(kāi)出診信息，提供咨詢(xún)效勞。(3) 查準(zhǔn)時(shí)開(kāi)診情況和節(jié)假日門(mén)診開(kāi)設(shè)情況。4. 倡導(dǎo)“志愿效勞在醫(yī)院〞活動(dòng)，探索志愿效勞 的新模式。(4) 查特殊人群優(yōu)先就診落實(shí)情況。 ?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1)查戒煙教育宣教資料和禁煙標(biāo)識(shí)。三、加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者(10分)評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕加強(qiáng)急診綠色通道管理51. 有完善的分診體系，實(shí)施急診分區(qū)救治，建立急救“綠色通道〞，標(biāo)識(shí)明顯，確保暢通?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 跟蹤危重患者就診流程。(5) 查急診全天候連續(xù)效勞情況。確保搶救流程的連續(xù)性?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查緊急事件處理和重大突發(fā)公共事件救 治預(yù)案和救治實(shí)例的相關(guān)資料。(5) 查急診會(huì)診10分鐘到位情況。查文件：(1) 入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和流程。(3) 職能部門(mén)對(duì)交接制度與流程進(jìn)行檢查與評(píng)估，對(duì)存在問(wèn)題有整改措施和效果評(píng)價(jià)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽5例出院、轉(zhuǎn)科病史，查出院小結(jié)、轉(zhuǎn) 科錄書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)。2. 醫(yī)院對(duì)相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)有公示。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 有無(wú)醫(yī)保管理的專(zhuān)〔兼〕職部門(mén)和人員。(5) 查本市醫(yī)?；颊唛T(mén)急復(fù)診率?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查本市醫(yī)?；颊咦再M(fèi)藥品和自費(fèi)工程總費(fèi)用和醫(yī)保患者總費(fèi)用。建立信息及時(shí)變更的渠道和流程。物價(jià)員提供咨詢(xún)效勞。(4) 查出院結(jié)算全年無(wú)休具體措施。2. 制定維護(hù)與尊重患者權(quán)益的效勞標(biāo)準(zhǔn)與措施。查文件：(1) 醫(yī)患溝通、維護(hù)與尊重患者權(quán)益的相關(guān)制度。(4) 查醫(yī)院患者滿意度測(cè)評(píng)資料中有無(wú)維護(hù)患方權(quán)益的內(nèi)容，包括測(cè)評(píng)結(jié)果和改進(jìn)措施。 3. 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)制度和目錄的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)規(guī)定。(2) 查相關(guān)病史5例，有無(wú)責(zé)任者簽名和知情同意書(shū)。評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分〔三〕保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰41. 制定保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和措施，醫(yī)務(wù)人員知曉并予以落實(shí)。查文件：(1) 保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度。(2) 查患者疾病信息保密落實(shí)情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查對(duì)職工進(jìn)行維護(hù)患方權(quán)益培訓(xùn)的相關(guān)資料。投訴接待室有配置完善的錄音錄像設(shè)施。查文件：(1) 投訴管理制度。(2) 查5例投訴記錄：處置的及時(shí)性，整改意見(jiàn)和追蹤落實(shí)情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查投訴 、信箱及上級(jí)部門(mén)投訴 的公示部位。3. 將患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的投訴與醫(yī)師考核、科室績(jī)效考核和職能部門(mén)工作評(píng)價(jià)密切結(jié)合。(3) 查投訴與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的相關(guān)資料。3. 逐步推進(jìn)使用條形碼管理?！　　铩捕硣?yán)格執(zhí)行查對(duì)制度41. 各臨床醫(yī)技科室嚴(yán)格執(zhí)行各類(lèi)查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽查2個(gè)病區(qū)的患者身份識(shí)別方法。 現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查產(chǎn)科、手術(shù)室、急診室、ICU及病區(qū)之間患者交接程序和身份識(shí)別措施，并查3個(gè)患者的交接記錄?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5例患者“腕帶〞使用情況。九、建立醫(yī)護(hù)人員之間有效溝通程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑 (10分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分〔一〕常規(guī)診療活動(dòng)中的醫(yī)囑管理51. 制定并落實(shí)醫(yī)囑管理制度。(2) 查2份病史的醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)情況。2. 搶救結(jié)束后醫(yī)師即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。2. 手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式，記錄手術(shù)類(lèi)型和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容。(2) 抽查職能部門(mén)近3個(gè)月監(jiān)管記錄10例，有持續(xù)改進(jìn)的資料?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽考2位手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示的知曉情況。醫(yī)護(hù)人員在臨床操作過(guò)程中嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生管理標(biāo)準(zhǔn)，按照手衛(wèi)生“六步法〞程序洗手。(2) 查2個(gè)重點(diǎn)部門(mén)手衛(wèi)生相關(guān)設(shè)備、設(shè)施。十二、標(biāo)準(zhǔn)特殊藥物的管理，提高用藥平安(10分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分★〔一〕 “毒、麻、精、放〞等特殊藥品使用與管理51. 制定并執(zhí)行毒性、麻醉、精神、放射性等特殊藥品的使用管理制度。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查高濃度電解質(zhì)等特殊藥品的存放、標(biāo)識(shí)和特殊藥品的使用記錄。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查2份病史中醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄，有無(wú)轉(zhuǎn)抄者與執(zhí)行者簽名確認(rèn)。3. 檢驗(yàn)人員知曉 “危急值〞工程及內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)“危急值〞后能快捷有效通知醫(yī)護(hù)人員?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查檢驗(yàn)科“危急值〞處理記錄?！　　捕辰ⅰ拔＜敝胆暀z驗(yàn)工程表51. 建立“危急值〞工程表，工程可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定。十四、防范與減少患者跌倒/墜床、壓瘡發(fā)生(10分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分★〔一〕預(yù)防與減少患者跌倒/墜床事件51. 制定患者跌倒/墜床管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5例相關(guān)患者，看有無(wú)警示標(biāo)識(shí)及告知記錄。3. 護(hù)理部定期檢查科室壓瘡的防范措施落實(shí)情況，并有記錄。(2) 查護(hù)理部對(duì)發(fā)生壓瘡的原因分析及整改記錄。 現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件的記錄。查文件：(1) 醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件的鼓勵(lì)措施。2. 將改進(jìn)措施納入管理制度，及時(shí)更新。十六、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療平安管理(10分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分★〔一〕協(xié)助患方正確理解、選擇診療方案51. 采用多種形式，對(duì)患者及其家屬提供有關(guān)疾病防治、輸血等知識(shí)的宣傳和指導(dǎo)。 　　〔二〕主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療平安管理51. 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療平安管理，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前。(3) 詢(xún)問(wèn)2位患者是否知曉用藥平安咨詢(xún)的情況。 查文件：(1) 醫(yī)院建立相關(guān)委員會(huì)的文件，包括人員組成、工作職責(zé)和條例。明確醫(yī)療質(zhì)量、平安管理和持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)與方案，并制定各委員會(huì)協(xié)調(diào)與聯(lián)席會(huì)議制度。(2) 查院長(zhǎng)辦公會(huì)記錄，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、平安管理和持續(xù)改進(jìn)方案。3. 建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，有醫(yī)療質(zhì)量協(xié)調(diào)會(huì)或科主任例會(huì)〔每季度至少1次〕。(2) 查醫(yī)療質(zhì)量協(xié)調(diào)會(huì)或科主任例會(huì)記錄?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)及具資質(zhì)人員組成質(zhì)量管理小組。(2) 查2個(gè)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)和講評(píng)分析記錄。落實(shí)疑難病例討論、危重病例搶救、交接班、術(shù)前討論、死亡病例討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等制度。(2) 查老年病科質(zhì)量管理和核心制度落實(shí)情況。 3. 建立臨床與醫(yī)技科室間有效溝通機(jī)制，醫(yī)技科室定期征求臨床對(duì)輔助檢查及時(shí)性和準(zhǔn)確性的意見(jiàn)。 (2) 抽考重點(diǎn)部門(mén)、重要崗位2名醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)知曉情況。查文件：(1) 科室診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程。(3) 抽考4名醫(yī)務(wù)人員對(duì)根本技能〔心肺復(fù)蘇等〕掌握情況。查文件：(1) 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制的相關(guān)制度。2. 院領(lǐng)導(dǎo)定期向全院管理骨干通報(bào)質(zhì)量與平安管理評(píng)估分析情況，至少每月1次。(3) 查院周會(huì)記錄，每月至少1次包含質(zhì)量管理與改進(jìn)內(nèi)容?！擦辰⑨t(yī)療質(zhì)量控制、平安管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)51. 職能部門(mén)監(jiān)控下述工程，有相關(guān)記錄：〔1〕合理用藥；〔2〕合理用血；〔3〕圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)；〔4〕醫(yī)院感染的控制、監(jiān)測(cè)和報(bào)告；〔5〕病案質(zhì)量；〔6〕醫(yī)療糾紛處理；〔7〕醫(yī)療護(hù)理過(guò)失。十九、臨床路徑和單病種質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)〔20分〕評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕臨床路徑管理101. 醫(yī)院設(shè)置相應(yīng)組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制度制定、管理評(píng)估、人員培訓(xùn)及組織協(xié)調(diào)等。查文件：(1) 領(lǐng)導(dǎo)小組、實(shí)施小組組成的相關(guān)文件。(3) 查試點(diǎn)專(zhuān)業(yè)和病種的質(zhì)量和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析報(bào)告。〔二〕單病種管理101. 將單病種質(zhì)量控制列為質(zhì)量管理工作內(nèi)容。 評(píng)分方法：每個(gè)病種查3份病史，按“醫(yī)院管理年〞活動(dòng)單病種檢查表評(píng)判分值。根據(jù)醫(yī)師專(zhuān)業(yè)能力授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，審核結(jié)果院內(nèi)公示。(3) 查手術(shù)醫(yī)師定期評(píng)價(jià)及再授權(quán)的相關(guān)資料。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查開(kāi)展的第二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是否經(jīng)批準(zhǔn)并執(zhí)業(yè)登記。2. 自準(zhǔn)予開(kāi)展第二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi)，每年向衛(wèi)生行政審批部門(mén)報(bào)告臨床應(yīng)用情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查(1) 查醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用報(bào)告資料，報(bào)告內(nèi)容包括診療病例數(shù)、適應(yīng)癥等。二十一、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)(30分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕醫(yī)院感染管理組織和感染管理人員配置51. 設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，有工作條例。4. 醫(yī)院感染管理科獨(dú)立設(shè)置，每250張開(kāi)放床位配備1名專(zhuān)職人員?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議記錄。(4) 查醫(yī)院感染管理科對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反響的資料。4. 專(zhuān)職人員和重點(diǎn)部門(mén)〔手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供給室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室、口腔科〕護(hù)士長(zhǎng)參加感染控制專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，并獲證書(shū)。(4) 查醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職人員和重點(diǎn)部門(mén)護(hù)士長(zhǎng)參加專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的證書(shū)?！铩菜摹吃焊兄攸c(diǎn)部門(mén)管理31. 手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供給室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等重點(diǎn)部門(mén)分區(qū)、布局符合院感管理要求。評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分★〔五〕醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染爆發(fā)風(fēng)險(xiǎn)控制41. 制定下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血行感染的控制措施并實(shí)施。4. 針對(duì)本院在醫(yī)院感染方面的突出問(wèn)題采取監(jiān)測(cè)與控制措施。(4) 查院感科是否針對(duì)本院院感的問(wèn)題采取必要措施與監(jiān)測(cè)，及時(shí)總結(jié)與反響?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查多重耐藥管理制度落實(shí)情況?！财摺翅t(yī)療廢物處置管理31. 制定醫(yī)療廢物管理制度。查文件：(1) 醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)務(wù)人員正確使用消毒和防護(hù)用品。二十二、門(mén)診管理與持續(xù)改進(jìn)(20分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕門(mén)診布局和就診程序61. 門(mén)診布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求。4. 有咨詢(xún)效勞臺(tái)、便民效勞中心和預(yù)約中心，各窗口效勞標(biāo)示清晰，有專(zhuān)人效勞。(4) 查咨詢(xún)效勞臺(tái)等相應(yīng)便民措施?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查門(mén)診科室設(shè)置。3. 制定門(mén)診醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量管理制度，定期督查。(3) 查5份門(mén)診病史的書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)情況。查文件：(1) 傳染病預(yù)檢、分診制度。2. 急診搶救與檢查半徑距離短，手術(shù)室、ICU等院內(nèi)緊急救治通道標(biāo)識(shí)明顯?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查急診室布局、分診預(yù)檢流程及特殊感染患者隔離措施。2. 科主任具副高以上職稱(chēng),護(hù)士長(zhǎng)具主管護(hù)師以上職稱(chēng)和 2 年以上急診護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。4. 急診搶救由主治醫(yī)師以上人員主持。(3) 查急診科醫(yī)師、護(hù)士梯隊(duì)結(jié)構(gòu)和資質(zhì)。2. 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量管理小組，有質(zhì)量