【正文】 2醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕?！荆谩?．根據(jù)?醫(yī)務人員手衛(wèi)生標準?有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施標準。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改良措施。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?！病铩场荆谩?．有手術平安核查與手術風險評估制度與流程?！荆隆糠稀埃猫?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改良措施。【Ｃ】1．有手術部位識別標示相關制度與流程?！荆隆糠稀埃猫暎⒙毮懿块T對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改良措施。三、確立手術平安核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤評審標準評審要點醫(yī)院要求分管領導責任部門、科室責任人完成期限3．3．1擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成前方可下達手術醫(yī)囑。4．相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！荆谩?．有臨床危急值報告制度及流程?！荆隆糠稀埃猫?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改良措施。3．2．2．1有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關制度與流程?！荆隆糠稀埃猫?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改良措施。二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟評審標準評審要點醫(yī)院要求分管領導責任部門、科室責任人3．2．1在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑?！荆隆糠稀埃猫?，并1．對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶〞識別患者身份。3．1．4使用“腕帶〞作為識別患者身份的標識，重點是ＩＣＵ、新生兒科〔室〕，手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志〔腕帶與床頭卡〕。4．對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。3．1．3．1完善關鍵流程〔急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產房、新生兒室之間流程〕的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．各科室嚴格執(zhí)行查對制度?！病铩场荆谩?．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)保卡、新型農村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。第三章 患者平安一、確立查對制度，識別患者身份評審標準評審要點醫(yī)院要求分管領導責任部門、科室責任人完成期限3．1．1對就診患者施行唯一標識〔醫(yī)保卡、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等〕管理?！荆痢糠稀埃篓暎μ岣呋颊呱矸葑R別的正確性有改良方法，如在重點部門〔急診、新生兒、ＩＣＵ、產房、手術室〕使用條碼管理。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改良措施?！荆谩?．患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產房、新生兒室之間的轉接?！荆隆糠稀埃猫?，并1．科室有轉科交接登記。3．1．4．1使用“腕帶〞作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科〔室〕，手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改良措施。3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方?！荆痢糠稀埃篓暎⑨t(yī)囑、處方合格率≥95%?！荆谩?．有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程?！荆痢糠稀埃篓暎⑨t(yī)囑制度標準執(zhí)行，持續(xù)改良有成效。包括重要的檢查〔驗〕結果等報告的范圍。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改良措施。3．3．1．1有手術患者術前準備的相關管理制度?！荆痢糠稀埃篓暎⑿g前準備制度落實，執(zhí)行率100%。2．對涉及有雙側、多重結構〔手指、腳趾、病灶部位〕、多平面部位〔脊柱〕的手術時，對手術側或部位有標準統(tǒng)一的標記。【Ａ】符合“Ｂ〞，并涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率100%。2．實施“三步平安核查〞，并正確記錄。第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容?！荆痢糠稀埃篓?，并手術核查、手術風險評估執(zhí)行率100%。2．手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。3．4．2．1醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕?！荆隆糠稀埃猫?，并1．職能部門有對標準洗手進行督導、檢查、總結、反響，有改良措施。3．5．1．1嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度?！荆隆糠稀埃猫?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反響，有改良措施。2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識〞3．相關員工知曉管理要求、具備識別技能。3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑〔或處方〕時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。2．臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反響的咨詢效勞。3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值〞工程，建立“危急值〞管理制度與工作流程?！荆隆糠稀埃猫?，并根據(jù)臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及工程表。〔★〕【Ｃ】1．醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值〞工程及內容，能夠有效識別和確認“危急值〞?！荆痢糠稀埃篓暎⒂芯W(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。2．對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。6．相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。3．7．2有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與工作流程?！荆痢糠稀埃篓?，并根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結分析，完善防范措施，保障患者平安。2．有壓瘡診療與護理標準。【Ａ】符合“Ｂ〞，并1．持續(xù)改良有成效?！荆谩?．有預防壓瘡的護理標準及措施。九、妥善處理醫(yī)療平安〔不良〕事件評審標準評審要點醫(yī)院要求分管領導責任部門、科室責任人完成期限3．9．1有主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。3．有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療平安〔不良〕事件。2．有指定部門向相關機構上報醫(yī)療平安〔不良〕事件?！荆痢糠稀埃篓?，并1．建立院內網(wǎng)絡醫(yī)療平安〔不良〕事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。3．9．2．1有鼓勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加?醫(yī)療平安〔不良〕事件報告系統(tǒng)?網(wǎng)上自愿報告活動?！荆隆糠稀埃猫暎?．鼓勵措施有效執(zhí)行。3．9．3．1定期分析醫(yī)療平安信息，利用信息資源改良醫(yī)療平安管理。2．對改良措施的執(zhí)行情況進行評估?！荆谩?．有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療平安活動責任和義務的相關規(guī)定?！荆痢糠稀埃篓?，并職能部門對患者參加醫(yī)療平安活動有監(jiān)管，有持續(xù)改良。2．鼓勵患者向藥學人員提出平安用藥咨詢。5．2．1．1有護理人員管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督。2．主管部門定期對護理人員的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質量等內容。2．相關人員知曉資質審核規(guī)定與履職要求。5．2．1．3有聘用護理人員資質、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．有相關職能部門〔人事部、護理部〕及用人科室共同管理的用人機制2．聘用護理人員符合相關