【正文】 施。四、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)院感染控制的根本要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限3．4．1按照手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！荆谩?．根據(jù)?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。3．4．2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕?！荆谩?．對醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。3．手術(shù)室、新生兒室等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)100%。2．醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥90%。五、特殊藥物的管理，提高用藥平安評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限3．5．1對高濃度電解質(zhì)、易混淆〔聽似、看似〕的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度?！荆谩?．嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。3．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循?！荆痢糠稀埃篓暎?zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。【Ｃ】1．對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定?！荆隆糠稀埃猫暎⒙毮懿块T對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。3．5．2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)?！荆谩?．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施發(fā)藥，確保給藥平安。4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作標(biāo)準(zhǔn)及輸液反響應(yīng)急預(yù)案?！荆隆糠稀埃猫暎?．建立藥品平安性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。3．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。六、臨床“危急值〞報告制度評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限3．6．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值〞工程，建立“危急值〞管理制度。【Ｃ】1．有臨床危急值報告制度與工作流程。3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?！荆痢糠稀埃篓?，并職能部門定期〔每年至少一次〕對“危急值〞報告制度的有效性進(jìn)行評估。3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值〞報告制度與流程。2．接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄?！荆隆糠稀埃猫?，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限3．7．1對患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險評估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生?！荆谩?．有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并表達(dá)多部門協(xié)作。3．主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。5．對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等?！荆隆糠稀埃猫?，并1．有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。【Ａ】符合“Ｂ〞，并高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率100%。3．7．2．1有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與工作流程?！荆隆糠稀埃猫暎⒒颊叩?、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥95%。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限3．8．1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩?．有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程。3．高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率≥90%。2．對發(fā)生壓瘡案例有分析及改良措施。2．高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率100%。3．8．2．1落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。2．護(hù)理人員掌握操作標(biāo)準(zhǔn)?！荆痢糠稀埃篓?，并落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。3．9．1．1有主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件的制度與工作流程。2．有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。4．每百張床位年報告≥10件。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療平安〔不良〕事件。3．對醫(yī)療平安〔不良〕事件有分析，采取防范措施。5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。2．每百張床位年報告≥20件。3．9．2有鼓勵措施，鼓勵不良事件呈報?！荆谩?．建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的鼓勵機(jī)制。3．嚴(yán)格執(zhí)行?重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度?的規(guī)定。2．使用衛(wèi)生部?醫(yī)療平安〔不良〕事件報告系統(tǒng)?報告。3．9．3將平安信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改良，對重大不平安事件要有根本原因分析。【Ｃ】1．定期分析平安信息?！荆隆糠稀埃猫?，并1．利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改良措施。【Ａ】符合“Ｂ〞，并應(yīng)用平安信息分析和改良結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者平安管理方案或制度標(biāo)準(zhǔn)。3．10．1．1針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。2．針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案?！荆隆糠稀埃猫?，并患者及近親屬了解針對病情的可選擇診療方案。3．10．2主動邀請患者參與醫(yī)療平安活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等?！荆谩?．邀請患者主動參與醫(yī)療平安管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并職能部門對患者參加醫(yī)療平安活動有定期的檢查、總結(jié)、反響，并提出整改措施。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改良二、護(hù)理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限5．2．1有護(hù)理人員管理規(guī)定、實(shí)現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬?！荆谩?．有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)?！荆隆糠稀埃猫暎?．各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求?！荆痢糠稀埃篓?，并對護(hù)理人員管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改良有成效?！荆谩?．有各級護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行?！荆隆糠稀埃猫?，并1．相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求?！荆痢糠稀埃篓?，并對護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續(xù)改良有成效?！荆谩?．有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。3．聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求?！荆痢糠稀埃篓?，并聘用護(hù)理人員對薪酬制度滿意程度較高。薪酬向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，表達(dá)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。2．護(hù)理人員每年離職率≤10%?！荆痢糠稀埃篓?，并1．護(hù)理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。5．2．1．5護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健效勞?！荆隆糠稀埃猫?，并保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)。5．2．2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原那么，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案?！荆谩?．按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。3．每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并表達(dá)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原那么。