【正文】 1) 80%的臨床科室達到同級醫(yī)院技術(shù)服務(wù)的能力。 5．制訂重點?？平ㄔO(shè)計劃，能從診療技術(shù)、人才培養(yǎng)、設(shè)備應(yīng)用管理等方面進行重點扶持。（★重點）【達到“C”級】1．將支援下級醫(yī)院的工作目標(biāo)納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理中，有計劃和具體實施方案。3．特需專家個人年度出特需門診：普通門診出診頻次1：2。2．住院特需床位數(shù)量占總體編制床位數(shù)量≤7%。2．特需專家門診總量占總體專家門診量≤l0%。2．定期對國家基本藥物使用情況進行定期總結(jié)、調(diào)整，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要，并有可追溯的調(diào)整記錄。2．有優(yōu)先使用國家基本藥物的管理規(guī)定，并有具體的執(zhí)行方案。3．基于上述系統(tǒng)調(diào)研、分析和解決，取得管理成效。3．針對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題能夠進行有效的研究。 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。2．根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，有具體的實施方案和監(jiān)督機制( )。4．具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。3．嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃，并有定期評估方案。PWH 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)?！具_到“B”級】除達到C級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)具備：1．評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評及獲得嘉獎。 1)各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。堅持公立醫(yī)院公益性， 把維護人民群眾健康 權(quán)益放在第一位。3．省級臨床質(zhì)控中心單位?！具_到“C”級】1．保持上周期評審診療技術(shù)能力的全部項目?！具_到“B”級】除達到“C”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：1．醫(yī)技科室主任具有正高職稱 70%。3．工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。 。3．為省級臨床質(zhì)控中心單位。【達到“C”級】1．保持上周期評審重點科室診療技術(shù)能力的全部項目。 各類診療中心，獲省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，具有唯一性。、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復(fù)科、預(yù)防保健科、疼痛科。，在住院患者中所占的比重。在急診與住院患者中急危重癥和疑難疾病診療的比重；醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。10%）。＞50%。3）護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）本標(biāo)準(zhǔn)共7章72節(jié)，設(shè)置391條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。特別說明：在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。【達到“C”級】，獲得批準(zhǔn)等級至少正式執(zhí)業(yè)五年以上。，有省級衛(wèi)生行政部門批注文件?！?4天（內(nèi)科與外科總床位占開放總床位＞60%?！具_到“A”級】除達到A級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)有：自上周期三級醫(yī)院評審之后，歷年衛(wèi)生部檢查項目（包括醫(yī)院管理年、大型醫(yī)院巡查等）所提出的全部意見與問題的整改有效?！具_到“C”級】（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。 臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標(biāo)準(zhǔn)；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本?。▍^(qū)、市）前列。、二級診療科目設(shè)置齊全、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次?！具_到“A”級】除達到B級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng):。2．各科室服務(wù)項目有擴展，技術(shù)能力的保持領(lǐng)先?！具_到“A”級】除達到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：1．在全國學(xué)術(shù)（行業(yè)）團體中擁有委員以上席位。PWH．醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。4．臨床營養(yǎng)師不少于2人。2．醫(yī)技科室實驗室項目完全達到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。 2．各科室服務(wù)項目有擴展，技術(shù)能力保持領(lǐng)先?！具_到“A”級】除達到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)： 1．重點學(xué)科在全國學(xué)術(shù)（行業(yè)）團體中擁有委員以上席位?！具_到“C”級】1．在醫(yī)院服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃中均體現(xiàn)：堅持公立醫(yī) 院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2)完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目。 2．評審前三年獲政府基本醫(yī)療服務(wù)管理部門表彰。按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)（）。【達到“B”級】除達到“C”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：1．針對住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃的落實情況有定期的滿意度調(diào)查。 將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。【達到“B”級】除達到“C”綴的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：有專門部門和人員對醫(yī)療服務(wù)規(guī)范的執(zhí)行情況，有定期檢查，并將檢查結(jié)果有分析，及時反饋，并能提出整改建議( )。提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短患者診療等候時間。4．醫(yī)院管理體系、規(guī)章制度、服務(wù)流程中改進的具體措施能落實到位?！秶一舅幬锱R床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。3．對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象所使用的臨床藥品（門診及病房）各前20種中國家基本藥物所占的比例符合省衛(wèi)生行部門的規(guī)定。3．住院特需床位數(shù)量占總體編制床位數(shù)量≤I0%。3．特需專家個人年度出特需門診：普通門診出診頻次1：。4．在普通門診的服務(wù)高峰期，應(yīng)有動態(tài)調(diào)整特需服務(wù)人力資源轉(zhuǎn)向普通門診服務(wù)的管理機制。2．各級人員晉升考評內(nèi)容中有參與下級醫(yī)院支援的考核項目。6．上述所有管理行為應(yīng)有詳細(xì)目標(biāo)、科學(xué)排序計劃和時間表。 2) 80%的醫(yī)技科室達到同級醫(yī)院技術(shù)服務(wù)的能力?！具_到“C”級】1．對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有具體計劃和保障措施。5．各級醫(yī)院對下級醫(yī)院的?？萍夹g(shù)培訓(xùn)扶持工作應(yīng)有計劃、有管理、有落竇，并能夠提供相關(guān)資料。2．所分配指令性項目獲得滿意的結(jié)果，如各級政府所給予的評價，如通報表揚、獎勵等?！具_到“C”級】1．有專門部門或者人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告、本單位的傳染病發(fā)現(xiàn)、控制、報告以及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作（）。（）6．根據(jù)衛(wèi)生行政部門政策與指令，為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)，并有完整記錄()?！具_到“C”級】1．醫(yī)院有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。5．有規(guī)范的“綠色通道”病情分級，有優(yōu)先的診治制度及具體實施方案，保證手術(shù)渠道的暢通性，并有妥善處理如下患者的工作流程： 1)特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者?！具_到“B”級】除達到“C”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：醫(yī)務(wù)處、護理部有針對急診綠色通道實施情況的定期督查、 有結(jié)果分析及問題反饋。PWH．開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性活動。4．醫(yī)院有嚴(yán)格控制吸煙的管理規(guī)定，并有督查機制。3．針對各種潘動開展的效果評價及滿意度結(jié)果進行有效的分析，并能夠做到持續(xù)改進，以滿足社會公眾需求。 【達到“C”級】1．在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。3．轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會制度，并對雙向轉(zhuǎn)診工作能夠做到持續(xù)改進，并取得效果。2．有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施，相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。3．當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示： 1)近三年內(nèi)未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報倍息錯誤?！具_到“C”級】1．醫(yī)院有完備的應(yīng)急響應(yīng)機制，有針對各級政府指令完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案的院內(nèi)實施方案，并開展應(yīng)急準(zhǔn)備。2．職能部門要對存在問題與缺陷改進的措施，落實情況進行追蹤與成效評價，有記錄，并有實例為證。3．有主管的職能部門監(jiān)管。4．職能部門要對存在問題與缺陷改進的措施，落實情況進行追蹤與成效評價，有記錄，并有實例為證。3．隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_到“C”級】1．院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任者，承擔(dān)啟動應(yīng)急管理程序。5．科室負(fù)責(zé)人應(yīng)按照程序響應(yīng)，遵照制度執(zhí)行應(yīng)急管理各項工作。3．主管職能部門按照制度和流程，落實監(jiān)督檢查，并記錄（問題與缺陷）。（★重點）【達到“C”級】1．組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點。建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應(yīng)：1．應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備的支持。編制各類應(yīng)急預(yù)案。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應(yīng)：1．編制醫(yī)院應(yīng)急管理手冊，至少發(fā)至每一個科室與重點崗位。全員應(yīng)急培訓(xùn)?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應(yīng)：1．培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主要公共衛(wèi)生突發(fā)事件。各科室、部門都要參加系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練，如：可以用每年一次以上的火災(zāi)時綜合避難訓(xùn)練來代替（）【達到“B”級】除達到“C”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：1．應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)院內(nèi)、外的應(yīng)急救治綜合演練。醫(yī)院有節(jié)假日與夜間的應(yīng)急對策。2．實施節(jié)假日及夜間應(yīng)急演練，并有記錄。各個病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。2．對本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負(fù)荷試驗，并有記錄。PWH．制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。4．有主管的職能部門監(jiān)管。PWH．定期對醫(yī)院應(yīng)急管理工作進行分析；對培訓(xùn)、演練和應(yīng)急反應(yīng)的情況進行及時的評估；針對發(fā)現(xiàn)的問題制訂措施，不斷改進工作。【達到“A”級】除達到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：形成階段工作總結(jié)，并有持續(xù)改進成果。2．對醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育和員工的繼續(xù)教育有計劃、經(jīng)費支持和管理。2．國家級臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地。2．有支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應(yīng)：1．至少設(shè)有五個有專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師任職。2．省級或國家級I臨床專科技術(shù)培訓(xùn)基地（或中心）。2．有專職人員負(fù)責(zé)制訂和落實具俸工作計劃、制度和質(zhì)量監(jiān)控措施。2．參加衛(wèi)生部（醫(yī)政司）國家專科醫(yī)師培訓(xùn)工作（骨科、兒科、眼科）。PWH．開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況?！具_到“B”級】除達到“C”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：1．有繼續(xù)教育項目與提高員工技術(shù)水平和工作能力的激勵機制（晉職、晉級等）2．對所開展的繼續(xù)教育項目有定期的學(xué)員需求、質(zhì)量評價和學(xué)員滿意度調(diào)查，并提出改進意見和建議。PWH．指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)?！具_到“B”級】除達到“C”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：1．積極參與省衛(wèi)生廳“醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”、“城市社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)項目”等工作，并有計劃地選派醫(yī)務(wù)人員。2．提供選派援助人員名單、學(xué)科及援助項目?！具_到“C”級】1．有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。2．擁有省級重點實驗室。3．擁有國家藥物臨床試驗機構(gòu)。【達到“C”級】1．提供承擔(dān)各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費數(shù)量。5．醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥80%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）?！具_到“A級】除達到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：1．提供承擔(dān)國家級科研項目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量。 2)國家級重點實驗室。5．醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥95%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。2．自上周期評審至本次評審期間，醫(yī)院至少有將三項院級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的案例。、制度和質(zhì)量監(jiān)控措施。┃依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。3．醫(yī)院對研究人員的資質(zhì)與批準(zhǔn)程序有明確規(guī)定，要求知曉并做到。 4)研究者負(fù)責(zé)作出與臨床試驗相關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗期間出現(xiàn)不良事件時得到適當(dāng)?shù)闹委煛?)試驗用藥品的使用記錄應(yīng)包括數(shù)量、裝運、遞送、接受、分配、應(yīng)用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息。【達到“A”級】 除達到“B”級的櫟準(zhǔn)外，還應(yīng)：自上周期評審至本次評審期間，醫(yī)院至少用三項臨床試驗的案例，說明前述“l(fā)、3”三項標(biāo)準(zhǔn)要求執(zhí)行的情況。2．門診實行分時段的預(yù)約診療。HS 有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。3．有預(yù)約診療工作制度和