【正文】 〔六〕鎮(zhèn)痛治療管理31. 有術(shù)后疼痛、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療指南或常規(guī)。查文件：(1) 麻醉復(fù)蘇室出入標(biāo)準(zhǔn)?！参濉陈樽韽?fù)蘇管理31. 麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比≥ 1：3。查文件：(1) 麻醉及鎮(zhèn)痛操作分級與授權(quán)管理相關(guān)制度。2. 落實(shí)麻醉前與患方有效溝通，告知麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、利弊和其它可供選擇方案，并簽署知情同意書?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5份麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估和方案/方案。2. 由具資質(zhì)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，制定麻醉方案/方案?，F(xiàn)場檢查：(1) 查麻醉醫(yī)師與手術(shù)臺配置情況。〔二〕科室設(shè)置和效勞管理21. 麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例為 2：1 以上；每張手術(shù)臺至少配備1名主治醫(yī)師以上的麻醉專職人員?，F(xiàn)場檢查：(1) 查科室質(zhì)量管理小組的質(zhì)量評價(jià)和分析記錄。5. 制定主動(dòng)報(bào)告麻醉醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷的制度，并定期整理分析。3. 麻醉科主任具副高以上職稱。現(xiàn)場檢查：(1) 查“非方案再次手術(shù)〞 年度匯總分析、評價(jià)和反響的記錄。2. 將“非方案再次手術(shù)〞作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授權(quán)重要依據(jù)。大型手術(shù)有預(yù)防“深靜脈栓塞〞的醫(yī)囑。2. 對手術(shù)離體組織做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。〔五〕正確書寫手術(shù)記錄21. 手術(shù)主刀醫(yī)師或一助在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄〔主刀醫(yī)師簽名〕與術(shù)后首次病程錄，包括假體材料、器材植入記錄，變更術(shù)式理由、上級醫(yī)師意見，告知患方術(shù)式變更情況以及術(shù)后診斷等。查文件：(1) 預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度?！菜摹呈中g(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用41. 醫(yī)院制定I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度，并進(jìn)行培訓(xùn)。2. 術(shù)中按冰凍病理診斷需調(diào)整手術(shù)方式的，術(shù)前應(yīng)告知患者或委托人。 查文件：(1) 圍手術(shù)期管理制度。★〔二〕擇期手術(shù)圍手術(shù)期管理和風(fēng)險(xiǎn)評估61. 制定圍手術(shù)期管理制度。(3) 查重大手術(shù)報(bào)告審批資料。(2) 重大手術(shù)報(bào)告審批制度與流程、急診手術(shù)管理制度與流程。5. 定期評價(jià)手術(shù)質(zhì)量和 “手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度〞 的執(zhí)行情況，有并發(fā)癥預(yù)防和控制措施的相關(guān)記錄。二十五、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)(30分) 評審工程分值評審要點(diǎn)評審方法 評審結(jié)果及扣分原因得分★〔一〕手術(shù)質(zhì)量管理和重大手術(shù)報(bào)告審批管理61. 手術(shù)科室有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)和操作規(guī)程?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5份出院病史健康教育處方，內(nèi)容有針對性且患者知曉相關(guān)信息。由主治以上醫(yī)師進(jìn)行首次隨訪治療。(3) 查外院會(huì)診相關(guān)資料。3. 外院會(huì)診按照衛(wèi)生部?醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定?執(zhí)行。(2) 查5份病史，診療記錄準(zhǔn)確及時(shí)，住院指征明確、診療方案適宜，做到合理檢查和用藥，病史書寫標(biāo)準(zhǔn)，有患方簽署知情同意和委托書。3. 合理檢查和平安用藥，標(biāo)準(zhǔn)使用抗菌藥、激素類藥物、血制品、細(xì)胞毒性藥、腸道外營養(yǎng)療法及其它特殊藥品。(2) 查管理部門病史督查記錄?！擦臣痹\病歷管理31. 制定急診病歷、急診留觀記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)?！参濉臣痹\留觀患者管理31. 建立急診留觀患者管理程序與流程，控制留觀時(shí)間，急診留觀時(shí)間不超過72小時(shí)，醫(yī)療管理部門對留觀時(shí)間72小時(shí)患者進(jìn)行協(xié)調(diào)處置。查文件：(1) 儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配制度。(2) 查質(zhì)量分析及講評記錄，重點(diǎn)突出急危重患者救治。★〔三〕科室質(zhì)量管理41. 制定各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、急診效勞流程與標(biāo)準(zhǔn)。(2) 查急診科主任、護(hù)士長資質(zhì)。醫(yī)師由畢業(yè)3年以上并取得?執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書?的本院醫(yī)師擔(dān)任〔本科畢業(yè)3年內(nèi)不得獨(dú)立當(dāng)班〕。　★〔二〕人員資質(zhì)與配置51. 急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，到達(dá)?急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求?，有考核記錄。搶救室每床面積不少于12平方米。二十三、急診管理與持續(xù)改進(jìn)(25分) 評審工程分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕科室設(shè)置和布局51. 急診科獨(dú)立設(shè)置，布局符合衛(wèi)生部?急診科建設(shè)與管理指南〔試行〕?的要求，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求。3. 加強(qiáng)發(fā)熱患者預(yù)檢、篩查、登記。(2) 查門診醫(yī)療文書督查的相關(guān)記錄。2. 普通門診、專科門診、專家門診分工明確，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。2. 日均門急診人次與開放床位之比≥3:1。(3) 查三大常規(guī)和普通放射檢查是否做到當(dāng)天開單、當(dāng)天檢查、當(dāng)天報(bào)告。鼓勵(lì)用 、網(wǎng)絡(luò)、短信告知患者檢查結(jié)果。(2) 查重點(diǎn)部門消毒隔離設(shè)施與工作標(biāo)準(zhǔn)。★〔八〕消毒隔離管理31. 消毒工作符合?醫(yī)院消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?的要求，隔離工作符合?醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?的要求。4. 院感科定期對醫(yī)療廢物的處置進(jìn)行督查。(4) 現(xiàn)場查ICU下呼吸道、血液、泌尿道出現(xiàn)的MRSA、VRE和多重耐藥鮑曼陽性的感染或定植患者，了解該病區(qū)消毒、隔離、標(biāo)識和防控措施落實(shí)情況。3. 對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)。(3) 查醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施，上年度院感現(xiàn)患率調(diào)查情況的資料。每年進(jìn)行現(xiàn)患率調(diào)查，院感現(xiàn)患率不超過10%。(2) 查院感科對重點(diǎn)部門院感采樣監(jiān)測記錄?，F(xiàn)場檢查：(1) 查細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警反響資料〔前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率〕。(3) 查上年度科長參加院感會(huì)議或崗位培訓(xùn)的相關(guān)資料。3. 醫(yī)院感染管理科科長須每年參加醫(yī)院感染會(huì)議或感染控制專業(yè)知識培訓(xùn)。(3) 查醫(yī)院感染管理科的設(shè)置和人員配置。(2) 院感管理部門規(guī)章制度。3. 評審周期內(nèi), 醫(yī)院感染管理工作無被上級衛(wèi)生行政部門通報(bào)的重大違規(guī)事件。(4) 查按規(guī)定應(yīng)重審的情況是否重新申請。查文件：(1) 醫(yī)療技術(shù)分級管理制度?！踩翅t(yī)療技術(shù)管理51. 制定醫(yī)療技術(shù)分級管理制度，定期對醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行平安性、有效性和合理應(yīng)用評估。2. 根據(jù)醫(yī)院功能、任務(wù)和技術(shù)能力對第一類醫(yī)療技術(shù)實(shí)施嚴(yán)格管理。(2) 抽查10份手術(shù)記錄，查手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限的符合性。2. 建立手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，實(shí)施動(dòng)態(tài)、長效管理。現(xiàn)場檢查：〔6個(gè)單病種，每個(gè)病種1分〕(1) 急性心肌梗死〔ICD10 ，〕；(2) 心力衰竭〔ICD10 I50〕；(3) 肺炎住院 成人〔ICD10 J13J15，J18〕；(4) 腦梗死〔ICD10 I63〕；(5) 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)〔ICD 9CM3 〕、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)〔ICD 9CM3 〕；(6) 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)〔ICD 9CM3 〕。(6) 查試點(diǎn)工作持續(xù)改進(jìn)、整改措施等資料。(2) 查醫(yī)院信息化建設(shè)和臨床路徑管理銜接。4. 逐步增加試點(diǎn)專業(yè)、病種、入徑人數(shù)，進(jìn)行質(zhì)量、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，有橫向與縱向比擬，并持續(xù)改進(jìn)。(2) 查應(yīng)用監(jiān)控?cái)?shù)據(jù), 改進(jìn)質(zhì)量工作的實(shí)證。(6) 查多部門參與質(zhì)量改進(jìn)工程的實(shí)證。(2) 查職能科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)用“質(zhì)量管理改進(jìn)方法及常用技術(shù)工具〞的實(shí)例?！参濉迟|(zhì)量與平安教育51. 醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理的培訓(xùn)，參與質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。3. 職能部門對醫(yī)療平安隱患定期檢查分析和講評，每季度至少1次。(2) 查2個(gè)科室 “三基〞考核記錄。2. 開展“根底理論、根本知識、根本技能〞培訓(xùn)考核，各科室針對不同層次及專業(yè)的衛(wèi)技人員開展培訓(xùn)及考核，每年1次，培訓(xùn)考核合格率100%?，F(xiàn)場檢查：(1) 查職能部門對醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)、重要環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控分析、講評、反響的資料，有評價(jià)信息反響渠道。至少每季度1次講評分析，并有評價(jià)信息反響渠道?，F(xiàn)場檢查：(1) 查2個(gè)科室〔病區(qū)〕相關(guān)制度落實(shí)情況〔六本臺賬〕。2. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和平安的核心制度，確保內(nèi)涵質(zhì)量。現(xiàn)場檢查：(1) 查2個(gè)臨床科室質(zhì)量管理小組的組成和年度質(zhì)量管理方案、目標(biāo)和小結(jié)。護(hù)士長負(fù)責(zé)科室〔病區(qū)〕護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)場檢查：(1) 查質(zhì)量管理部門年度工作方案。2. 質(zhì)量管理部門制定年度工作方案?，F(xiàn)場檢查：(1) 查醫(yī)院質(zhì)量管理框架圖，院長每年與科主任簽訂?醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書??！铩捕辰⑨t(yī)療質(zhì)量管理體系61. 建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。每年至少召開 2 次會(huì)議，定期研究醫(yī)院質(zhì)量管理相關(guān)問題，提出改進(jìn)措施。(2) 查2名患者對術(shù)前和介入前告知內(nèi)容的知曉情況。(2) 詢問2位患者對診療方案的理解與知曉情況。(3) 查改進(jìn)的相關(guān)案例。41. 利用醫(yī)療平安信息資源，制定改進(jìn)醫(yī)療平安工作方案〔每年1次〕和具體的改進(jìn)措施〔每年2次〕。　　〔二〕主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件鼓勵(lì)措施4建立醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件的鼓勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告。查文件：(1) 醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷的相關(guān)制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽查5例患者相關(guān)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估記錄，相關(guān)護(hù)理措施和記錄。2. 制定壓瘡診療及護(hù)理規(guī)程。查文件：(1) 防范患者跌倒/墜床的相關(guān)制度、預(yù)案及處理流程。(2) 抽考2名檢驗(yàn)人員知曉情況。抽查2名檢驗(yàn)人員對 “危急值〞檢驗(yàn)工程及內(nèi)容的知曉情況。查文件：(1) “危急值〞報(bào)告制度。2. 檢驗(yàn)科保存臨床“危急值〞處理記錄。2. 患者口服藥、注射用藥加強(qiáng)核對，確保平安。查文件：(1) 特殊藥品管理使用的相關(guān)制度。(2) 根據(jù)監(jiān)管流程查職能部門的監(jiān)管記錄、反響資料，記錄中應(yīng)表達(dá)持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容，提供典型案例。現(xiàn)場檢查：(1) 查手衛(wèi)生“六步法〞程序的知曉情況?！?十一、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)院感控制根本要求(10分) 評審工程分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分〔一〕手衛(wèi)生管理標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)施51. 制定手部衛(wèi)生管理制度、標(biāo)準(zhǔn)程序。查文件：(1) 手術(shù)部位識別標(biāo)示制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 查相關(guān)記錄5份。十、執(zhí)行手術(shù)平安核查，防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤(10分) 評審工程分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分★〔一〕手術(shù)平安核查與工作流程51. 制定“手術(shù)平安核查、風(fēng)險(xiǎn)評估〞制度并建立工作流程。護(hù)士接口頭臨時(shí)醫(yī)囑后，應(yīng)完整復(fù)述并得醫(yī)生確認(rèn)，執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙人核查。現(xiàn)場檢查：(1) 考核2個(gè)病區(qū)2例查房時(shí)下達(dá)醫(yī)囑情況，執(zhí)行情況是否標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)場檢查：(1) 查職能部門督導(dǎo)記錄和對督導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行分析的資料。查文件：(1) “腕帶〞識別相關(guān)制度?！伯a(chǎn)房與新生兒室/科；手術(shù)/麻醉與病房、 ICU ；急診與病房、手術(shù)室、ICU 之間〕。查文件：(1) 醫(yī)院查對制度。抽查門診放射、生化檢驗(yàn)、核醫(yī)學(xué)檢查條形碼使用情況。2. 可選擇使用醫(yī)?？ā⒕驮\卡或新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證等作為唯一身份標(biāo)識。(2) 查投訴檔案的完整性。2. 建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。2. 在醫(yī)院顯著位置公布投訴渠道、流程、 、信箱和上級部門投訴 。投訴接待室有無配置完善的錄音錄像設(shè)施。4. 配合推進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解，探索“第三方〞調(diào)解機(jī)制。2. 設(shè)專職接待部門及專職人員，職責(zé)明確。2. 職工對維護(hù)與尊重患者權(quán)益有充分認(rèn)識。門診“一人一診室〞，診療、檢查時(shí)有遮隔。4. 制定尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰的相關(guān)制度，相關(guān)員工應(yīng)知曉并予以落實(shí)。(5) 查有無保護(hù)患者隱私的相關(guān)措施。現(xiàn)場檢查：(1) 查倫理委員會(huì)審查記錄。有實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療技術(shù)操作工程目錄，經(jīng)倫理委員會(huì)審定。(3) 抽查5例相關(guān)病史的知情同意書。4. 將維護(hù)患方權(quán)益列為患者滿意度調(diào)查的重要內(nèi)容。六、維護(hù)患者的合法權(quán)益(15分)評審工程分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分★〔一〕患方的知情權(quán)和選擇權(quán)51. 制定醫(yī)患溝通制度，告知患者與家屬應(yīng)有權(quán)利和義務(wù)。(3) 查2 位住院患者對費(fèi)用查詢知曉情況。4. 聘請社會(huì)監(jiān)督員，接受對醫(yī)藥價(jià)格及收費(fèi)監(jiān)督和投訴，公示價(jià)格舉報(bào)和效勞監(jiān)督 ?！踩硟r(jià)格公示和收費(fèi)管理31. 公示效勞價(jià)格：收費(fèi)工程編碼、工程名稱和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。3. 全院藥品總收入占醫(yī)療總收入比例不超過48%。(4) 查現(xiàn)場持卡患者就診結(jié)算方式。5. 本市醫(yī)?；颊唛T急診復(fù)診率不超過醫(yī)保局下達(dá)指標(biāo)。五、醫(yī)療保險(xiǎn)效勞和價(jià)格管理(15分)評審工程分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕醫(yī)保效勞管理21. 有專〔兼〕職部門或人員負(fù)責(zé)醫(yī)保管理。3. 出院時(shí)患者提出需復(fù)印病歷中的客觀資料時(shí)，準(zhǔn)予復(fù)印。(2) 跟蹤1名經(jīng)急診入院的住院患者和1名轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院患者，查效勞流程和交接情況。3. 制定轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科交接制度，確保病歷和檢查等資料的交接平安，保障診療的連續(xù)性。(4) 重大搶救和急危重癥患者分流執(zhí)行情況的相關(guān)資料。 查文件：(1) 急診首診負(fù)責(zé)制、緊急搶救和會(huì)診相關(guān)制度。3. 建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等重點(diǎn)病種緊急救治流程與標(biāo)準(zhǔn)，流程上墻。(4) 查是否為“120急救網(wǎng)絡(luò)〞單位。 4. 急診各部門提供全天候連續(xù)效勞。(4)查醫(yī)院內(nèi)環(huán)境的控?zé)熜Ч同F(xiàn)場勸阻情況。查文件：